考点 感染性心内膜炎
例题1
下列情况最易合并感染性心内膜炎的是（BD）
A.心功能不全 B.二尖瓣或主动脉瓣关闭不全
C.二尖瓣狭窄 D.室间隔缺损
E.房间隔缺损
感染性心内膜炎的病因
（1）心脏病因学：急性感染性心内膜炎通常累及正常心瓣膜，尤其见于长时间经静脉治疗、静脉注射成瘾、免疫功能障碍及接受创伤性检查和介入性治疗的患者。亚急性感染性心内膜炎常多发生于原已有基础心脏疾病的患者。在单个瓣膜病变中，二叶式主动脉瓣狭窄最易发生；瓣膜脱垂（主动脉瓣、二尖瓣）也是罹患本病的重要病因；各种先天性心脏病中，动脉导管未闭、室间隔缺损、法洛四联症最常发生。
（2）病原微生物：急性感染性心内膜炎的致病菌常来自患者皮肤、肌肉、骨骼或肺等活动性感染灶的化脓性细菌。多为毒力较强的病原体，其中金黄色葡萄球菌几乎占一半以上。亚急性感染性心内膜炎在抗生素广泛应用之前，80%为非溶血性链球菌引起，主要为草绿色链球菌的感染，其次为D族链球菌。近年来金黄色葡萄球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌、革兰阴性菌或真菌的比例明显升高。
例题2
感染性心内膜炎的赘生物，下列哪项说法正确的是（ABDE）
A.可引起栓塞
B.以在二尖瓣和主动脉瓣上最为常见
C.易发生于室间隔缺损的左心室心内膜上
D.易发生在二尖瓣关闭不全瓣膜的心房面
E.赘生物直径在3mm以下常不能被超声心动图检出
病理 赘生物形成是感染性心内膜炎的特征性病理改变。
（1）心脏：急性感染性心内膜炎主要侵犯二尖瓣或主动脉瓣，亚急性感染性心内膜炎多侵犯已有病变的瓣膜。急性感染性心内膜炎可引起化脓性病变，导致瓣膜溃烂、穿孔或破裂。炎症累及瓣膜根部的心肌时可产生环形脓肿，可造成心瓣膜和腱索的急剧损害，产生严重的临床症状。心瓣膜表面形成单个或多个较大，且大小不一、愈合程度不一的菜花状或息肉状疣状赘生物。感染病原体被吞噬细胞吞噬，赘生物被纤维组织包绕，发生机化、玻璃样变或钙化，最后被内皮上皮化。赘生物呈污秽灰黄色，质松脆，易破碎、脱落。
（2）血管：瓣膜表面常形成巨大的、松脆的含有大量细菌的疣状赘生物，破碎后形成含菌性栓子，引起远处器官的含菌性栓塞。栓塞最多见于脑，其次为肾、脾和心脏，并可引起相应部位的感染性梗死和继发性脓肿。栓塞阻碍血流，或使血管壁破坏，管壁囊性扩张形成细菌性动脉瘤，常为致命的并发症。由于毒素和（或）免疫复合物的作用，微小血管壁受损，可发生漏出性出血。
（3）肾：可因微栓塞发生灶性肾小球性肾炎，或因抗原抗体复合物的作用发生弥漫性肾小球肾炎。
（4）免疫系统：持续性菌血症刺激细胞和体液介导的免疫系统，引起脾大。肾小球肾炎，关节炎、腱鞘炎、心包炎和微血管炎。
例题3（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
女性，35岁。心悸、气促2年，发热1个半月，有关节痛史。X线示梨形心影，心尖区可闻及收缩期及舒张期杂音，心率90次/min，脾可触及，有杵状指，尿蛋白（++），红细胞1～10个/HP。
Ⅰ．最可能的诊断为风湿性心脏病合并（D）
A.风湿热 B.肺部感染
C.上呼吸道感染 D.感染性心内膜炎
E.肾盂肾炎 F.系统性红斑狼疮
感染性心内膜炎临床表现
（1）全身性感染表现
1）发热为最常见的症状，热型以不规则者为最多，可为间歇型或弛张型，伴有畏寒和出汗。70%～90%的患者有进行性贫血，有时可达严重程度。病程较长者常有全身疼痛、关节痛，低位背痛和肌痛在起病时较常见，主要累及腓肠肌和股部肌肉。
2）急性感染性心内膜炎可以累及多系统，患者可有高热、寒战，常诉头、胸、背和四肢肌肉关节疼痛等症状，病程多急骤凶险，常可迅速地发展为急性充血性心力衰竭导致死亡。
3）亚急性感染性心内膜炎多数起病缓慢，有全身不适、疲倦、低热及体重减轻等非特异性症状。少数以并发症形式起病，如栓塞、不能解释的卒中等。
（2）心脏受累表现：可闻及心脏杂音，可产生高调杂音或使原有的杂音性质迅速改变。在病程中杂音性质的改变往往是由于贫血、心动过速、心排血量变化等血流动力学上的改变所致。大部分患者都可能出现不同程度的心力衰竭。
（3）其他：①周围体征；②脾大；③贫血，尤其多见于亚急性者。
Ⅱ．下列哪些检查有确诊意义（BD）
A.心电图 B.超声心动图
C.胸片 D.血培养
E.冠状动脉造影 F.心肌酶检查
感染性心内膜炎的辅助检查
（1）血培养：大多数感染性心内膜炎患者存在菌血症，故而阳性血培养是诊断本病的最直接的证据。
（2）一般化验检查：红细胞和血红蛋白降低。偶可有溶血现象。白细胞计数在无并发症的患者可正常或轻度增高，分类计数有时可见到核左移。ESR大多增快。半数以上患者可出现蛋白尿和镜下血尿。在并发急性肾小球肾炎、间质性肾炎或大的肾梗死时，可出现肉眼血尿、脓尿及血尿素氮和肌酐的增高。肠球菌性心内膜炎及金葡菌性心内膜炎常可导致菌尿，因此完善尿培养有利于诊断。
（3）心电图：一般无特异性。
（4）放射影像学：胸部X线检查仅对并发症如心力衰竭、肺梗死的诊断有帮助。CT及MRI对怀疑有较大的主动脉瓣周脓肿时有一定的诊断作用，还可有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。
（5）超声心动图：不仅可探得瓣膜上的赘生物，能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，还可见包括瓣叶结节样增厚、瓣叶穿孔、粘连、室间隔或瓣环脓肿、主动脉瓣细菌性动脉瘤和心包积液等其他异常。超声在诊断和评估感染性心内膜炎，尤其在血培养阴性的感染性心内膜炎及并发症中起着特别重要的作用。经胸超声检查可诊断出50%～75%的赘生物，而经食管超声可检出＜5mm 的赘生物，敏感性高达95%以上。
（6）血清免疫学：25%的患者有高丙种球蛋白血症。80%的患者出现循环免疫复合物。病程长于6周的亚急性患者中50%的类风湿因子试验阳性。上述异常在感染治愈后消失。
（7）其他：血清降钙素水平增高、PCR技术等。
Ⅲ．如确定诊断，一般抗菌治疗疗程为（A）
A.4～6周 B.3～4周 C.4～8周
D.6～8周 E.2个月 F.3个月
感染性心内膜炎的抗生素应用
（1）抗生素为最重要的治疗措施。一般抗生素治疗4～6周，人工瓣膜心内膜炎需6～8周或更长，以降低复发率。一般应遵循的原则是：①早期应用，早期应获得血培养结果；②足够剂量；③疗程宜长；④选择杀菌药；⑤必要时监测药物浓度及联合用药。
（2）对于病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌的抗生素；已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。应测定最小抑菌浓度（MIC）以判断致病菌对某种抗微生物药物的敏感程度，分为敏感（S）、中介（I）、耐药（R）用以指导用药。多数感染性心内膜炎治疗的疗程需要6周，但是某些对青霉素敏感的草绿色链球菌感染和金黄色葡萄球菌感染的右侧心内膜炎，治疗仅需要4周左右。
例题4
血培养时，如何采血最可靠（B）
A.入院第一个月即采血标本一次，次月再采一次进行血培养
B.入院第一日间隔1h采血一次，共3次，若次月未见细菌生长，重复采血3次，然后使用抗生素治疗
C.采血前1h使用抗生素
D.应在体温最高时采血
E.应在入院后一周内完成采血送检
血培养的采血方法
（1）对于可疑患者应在入院24h内分别采血3次（每次采血应间隔1h），连续采血共3日。如果患者已接受抗生素治疗，应首先停药，并在停用抗生素至少3日后再行血培养。已接受抗生素治疗的患者取血量不宜过多，这可避免血液中过多的抗生素不能被培养基稀释，影响细菌的生长。
（2）因为菌血症细菌的数量级可能是比较低的，所以每次抽血量为10～20ml，以提高阳性率。取血时需更换静脉穿刺部位并严格消毒皮肤才能提高血培养的敏感性。连续2次培养获得同一菌种者其临床意义极大。血培养通常在体温升高时进行，亦有推荐在峰值体温时采血。典型的感染性心内膜炎伴持续菌血症患者可在任何情况下进行血培养。动脉血培养阳性率并不高于静脉采血。如果血培养24～48h后依然阴性，而临床高度怀疑感染性心内膜炎，则应进行更长时间和特殊培养。对于较长时间留置静脉插管、导尿管，应用广谱抗生素、激素、免疫抑制药的患者应加做真菌培养。血培养观察时间至少2周，当培养结果阴性时应保持到3周。阳性者应做各种抗生素单独或联合的药物敏感试验，以指导治疗。
例题5（Ⅰ～Ⅱ题共用题干）
女性，12岁。曾于1年前诊断为“急性感染性心内膜炎”，2天前关节疼痛，T38.5℃，睑结膜瘀点，心尖区可闻及收缩期吹风样典型杂音，脾大，杵状指，WBC16000/L。
Ⅰ．本病最应考虑的诊断是（D）
A.风湿性心脏病 B.急性风湿热
C.二尖瓣狭窄 D.感染性心内膜炎
E.心肌炎
Ⅱ．抗生素的最佳选择是（B）
A.萘夫西林2.0，每4h一次静滴
B.萘夫西林2.0+氨苄西林2.0，每4h一次静滴
C.青霉素320万U+庆大8万U，每6h一次静滴
D.先锋V号5.0+菌必治3.0，每6h一次静滴(https://www.daowen.com)
E.菌必治3.0，每6h一次静滴
感染性心内膜炎的抗生素治疗
（1）经验治疗：对于病情较重的患者立即静脉给予青霉素每日600万～1800万U，并与庆大霉素合用，每日12万～24万U静脉滴注。如疗效欠佳宜改用苯唑西林、羟胺苄青霉素、哌拉西林等，每日6～12g，静脉滴注。
（2）已知致病微生物时的治疗
1）对青霉素敏感的细菌：如草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌等，首选青霉素，400万U每6h静脉缓注或滴注；对青霉素过敏的患者可选用红霉素、万古霉素或第一代的头孢菌素。需注意的是有青霉素严重过敏者，忌用头孢菌素类。所有病例均至少用药4周。
2）对青霉素的敏感性不确定者：上列细菌或其他细菌对青霉素敏感试验测定为Ⅰ时，青霉素用药量应加大为400万U，每4h1次，同时加氨基糖苷类抗生素，如庆大霉素，每日12万～24万U静脉滴注。前者用药4周以上，后者一般用药不超过2周。
3）对青霉素耐药的细菌：如肠球菌、粪链球菌等，青霉素的用量需高达1800万～3000万U，持续静脉滴注；或用氨苄西林2g，每4h静脉注射或滴注，加用庆大霉素160～240mg／d，用药4～6周。
4）金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：萘夫西林或苯唑西林2g，每4h1次，静脉注射或滴注，用药4～6周。
5）其他细菌：用青霉素、头孢菌素或万古霉素，用药4～6周。革兰阴性杆菌感染可根据药敏选用三代头孢，如用头孢哌酮4～8g／d，也可用氨苄西林合并氨基糖苷类抗生素。
6）真菌感染：病死率高达80%～100%，应在抗真菌治疗期间早期手术切除受累的瓣膜组织，术后应继续抗真菌治疗才有可能有治愈的机会。药物治疗以用静脉滴注两性霉素B为首选，首日1mg，之后每日递增3～5mg，直至25～30mg／d。两性霉素B用够疗程后口服氟胞嘧啶100～150mg／（kg·d），每6h1次，用药数月。
例题6
以下哪一项不是感染性心内膜炎的周围体征（B）
A.瘀点 B.心脏杂音
C.Roth斑 D.Osler结
E.Janeway损害
周围体征 其中Janeway损害常见于急性感染性心内膜炎，余周围体征在亚急性感染性心内膜炎较为常见。
（1）瘀点：常成群也可个别出现，其发生率在10%～40%，多见于眼睑、口腔黏膜、胸前和手足背皮肤，常持续数天，消失后再现，其中心可发白。
（2）甲床下出血：特征为线状，远端不到达甲床前边缘，可有压痛。
（3）Osler小结：呈紫或红色，稍高于皮面，直径小至1～2mm，大者可达5～15mm，多发生于手指或足趾末端的掌面，大小鱼际或足底可有压痛，常持续4～5日才消退。注意Osler小结并不是感染性心内膜炎所特有，在系统性红斑狼疮、伤寒、淋巴瘤等疾病中亦可出现。
（4）Janeway损害：是指出现在手掌和足底的直径1～4mm 无痛性出血性或红斑性损害，为化脓性栓塞所致。
（5）杵状指（趾）：现已很少见。少数患者可有视网膜病变，表现为椭圆形黄斑出血伴中央发白，有时眼底仅可见圆形白点称为Roth点。但是这种表现同样可出现在胶原性疾病和血液病以及严重贫血的患者。
例题7
下列哪项不是亚急性细菌性心内膜炎的心脏并发症（E）
A.心肌炎 B.心脏破裂
C.缩窄性心包炎 D.房室传导阻滞
E.冠心病
感染性心内膜炎的并发症
（1）心脏
1）心力衰竭：最为常见对预后影响最大的并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者常发生（75%），其次为二尖瓣和三尖瓣。
2）心肌脓肿：常见于急性患者，以瓣周组织特别在主动脉瓣环多见，可致房室和室内的传导阻滞，心肌脓肿偶可穿破。
3）急性心肌梗死：大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见，少见原因为冠状动脉血栓形成或细菌性动脉瘤。
4）化脓性心包炎：主要发生于急性患者。
5）心肌炎。
（2）动脉栓塞：急性较亚急性多见，常发生于病程晚期，栓塞可发生在肌痛的任何部位。脑、心、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环动脉栓塞部位。好发栓塞的病原体为金黄色葡萄球菌和念珠菌。肢体大动脉栓塞主要见于真菌性心内膜炎。在有由左向右分流的先天性心血管病或右心内膜炎时，肺循环栓塞常见。
（3）细菌性动脉瘤：占3%～5%，多见于亚急性者。受累动脉依次为近端主动脉（包括主动脉窦）、脑、内脏和四肢，一般见于病程晚期，多无症状，为可扪及的搏动性肿块。
（4）转移性脓肿：多见于急性患者，亚急性者少见，多发生于肝、脾、骨骼和神经系统。
（5）神经系统：约1／3患者有神经系统受累的表现。
1）脑栓塞占神经系统并发症的1／2，大脑中动脉及其分支最常受累。
2）脑细菌性动脉瘤，除非破裂出血，多无症状。
3）脑出血，由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致。
4）中毒性脑病，可有脑膜刺激征。
5）脑脓肿。
6）化脓性脑膜炎，不常见。后三种情况见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。
（6）肾脏：大多数患者有肾损害，包括：①肾动脉栓塞和肾梗死，多见于急性患者。②免疫复合物所致继发性肾小球肾炎，可致肾衰竭，常见于亚急性患者。③肾脓肿，不多见。
例题8
自体瓣膜感染性心内膜炎的手术适应证包括（ABDE）
A.主动脉或二尖瓣反流导致血流动力学改变
B.房室传导阻滞、主动脉瓣脓肿需手术引流及其他严重病变
C.超声心动图检查证实有赘生物（≥5mm）
D.真菌性或其他高度耐药菌性心内膜炎
E.虽经充分抗生素治疗，仍存在赘生物并反复发作大、中动脉栓塞
自体瓣膜感染性心内膜炎的手术适应证
（1）严重瓣膜狭窄或关闭不全至心力衰竭。
（2）主动脉或二尖瓣反流导致血流动力学改变（左心室舒张期末容量增加或左心房压增加）。
（3）真菌性或其他高度耐药菌性心内膜炎。
（4）房室传导阻滞、主动脉瓣脓肿需手术引流及其他严重病变。
（5）虽充分抗微生物治疗，仍存在赘生物并反复发生大动脉栓塞。
（6）超声心动图检查证实有赘生物。
例题9
亚急性细菌性心内膜炎，行人工瓣膜置换的指征是（E）
A.脾大伴左上腹疼痛，并闻及摩擦音
B.中度贫血有杵状指
C.抗生素治疗2周无效者
D.高热持续不退，白细胞持续升高
E.适当抗生素治疗但血培养持续阳性或反复复发
人工瓣膜置感染性心内膜炎的手术适应证：①心力衰竭；②人工瓣膜开裂；③瓣膜梗阻或反流加重；④存在并发症，如形成脓肿；⑤虽充分抗微生物治疗，血培养持续阳性或反复复发并发生大动脉栓塞；⑥感染性心内膜炎再次复发。
例题10
亚急性感染性心内膜炎最常见的死亡原因是（C）
A.脑栓塞 B.细菌性动脉瘤破裂
C.心力衰竭 D.肾衰竭
E.脾破裂
预后 未治疗的急性患者几乎均在4周内死亡。亚急性感染性心内膜炎的自然史一般≥6个月。及早做出诊断和病原学的确认、恰当的抗感染治疗、致命性并发症的诊断和处理、合适的外科治疗等对患者的预后意义重大。预后不良因素中以心力衰竭最为严重，其他包括主动脉瓣损害、动脉栓塞等。