主动脉夹层
例题1
下列哪项不是主动脉夹层的体征（A）
A.夹层破裂入心包腔可引起心脏压塞，可有心包摩擦音
B.胸骨左缘第2、3肋间突然闻及连续性血管杂音
C.夹层破裂入胸膜腔内引起胸腔积液
D.主动脉瓣的支架结构可以受损，能够导致主动脉瓣关闭不全
E.脉搏减弱或消失
主动脉夹层的临床症状和体征来源于主动脉撕裂，夹层压迫主动脉分支，引起器官缺血，和动脉瘤对器官的压迫。
（1）胸痛：夹层动脉瘤的胸痛特点：疼痛呈撕裂样，非常剧烈，难以忍受，有濒死感；疼痛的发作非常突然，其他疾病引起的胸痛不会发作如此突然，这是鉴别诊断的要点之一。胸痛的部位有助于判断夹层的部位：前胸疼痛多为升主动脉夹层，颈部或下颌疼痛可能为主动脉弓及其分支的夹层，肩胛间区疼痛多为降主动脉夹层。约10%患者没有胸痛。
（2）其他症状和体征
1）血压通常增高，多由于夹层累及肾动脉，造成肾缺血所致，而且很难用药物控制。血压降低的预后很差，可以是迷走张力增高，最严重的是心脏压塞，动脉瘤破裂。
2）主动脉分支夹层可导致器官缺血，如颈动脉夹层缺血可出现晕厥、脑卒中、精神异常、偏瘫；肢体动脉夹层缺血可出现肢体麻木、疼痛、无力；肾动脉夹层可出现腰痛，或肾功能不全；主动脉瘤样扩张可压迫气管、食管、喉返神经、交感神经丛、上腔静脉引起相应的症状，分别表现为呼吸困难、呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、Horner综合征、上腔静脉阻塞综合征；夹层破裂到心包通常突然死亡，破裂到胸腔产生血胸。
3）夹层动脉瘤可出现中到大量的胸腔积液，可以是动脉瘤破裂，但多数是非特异性炎症引起的胸腔积液。周围动脉（如颈动脉、锁骨下动脉、股动脉）检查可以闻及杂音，某一动脉搏动减弱或消失，肢体血压不对称等。
例题2
有一怀疑主动脉夹层的患者，心脏超声提示心包积液，患者有气短，查体：颈静脉充盈，血压90/60mmHg，心率110次/min，奇脉，心音减弱，心音遥远等。以下处理正确的是（E）
A.急诊外科手术
B.心包穿刺
C.补液，给升压药物
D.补液，同时利用酒石酸美托洛尔
E.急诊主动脉造影，必要时植入覆膜支架
主动脉夹层的治疗
（1）内科药物治疗：主动脉夹层的严重并发症多发生在发病后数小时内，因此积极的药物治疗以降低血流对主动脉的冲击极为重要，通常联合应用硝普钠和β受体阻滞药，也可以选用心脏选择性的β受体阻滞药，如美托洛尔。强止痛药对预防严重并发症也是有很大好处的。就诊时血压正常或血压低的患者，要考虑可能有向假腔、心包、纵隔甚至胸腔出血，引起血容量减少。
（2）外科手术治疗：目前认为，A型夹层应该手术治疗，B型夹层应选择药物治疗，但出现下列情况时应手术治疗：夹层导致重要器官缺血；动脉破裂，或是将要破裂，如形成梭状动脉瘤；夹层逆行延展，累及了升主动脉。
（3）夹层动脉瘤介入治疗：①内膜片造口术：适应于假腔明显扩大并影响远侧血液供应，或者假腔持续扩大，有破裂危险者；②覆膜支架封闭原发撕裂口：通过血管置入覆膜支架治疗StanfordB型夹层动脉瘤是近年来在治疗腹主动脉瘤基础上发展起来的新理论和新技术。(https://www.daowen.com)
例题3（Ⅰ～Ⅱ题共用题干）
女性，56岁。发现高血压6年，无明显诱因突感胸部刀割样剧烈疼痛1h，并向胸背部放射，伴有大汗、焦虑、面色苍白。
Ⅰ．最可能的诊断是（C）
A.肺栓塞 B.心绞痛发作
C.主动脉夹层 D.气胸
E.心肌梗死
主动脉夹层的相关知识
（1）病理生理：夹层动脉瘤的基本病理生理改变是动脉内膜撕裂，因主动脉内膜断裂，血液流入管壁夹层，形成血肿并扩大者，称之为夹层主动脉瘤。
（2）病因：表现为中层胶原及弹性硬蛋白变性的中层退行性变，在多数非创伤性主动脉夹层分离病例中，被认为是首要的易患因素。
（3）分型
1）DeBakey将AD分为3型。Ⅰ型AD起源于升主动脉并累及腹主动脉；Ⅱ型AD局限于升主动脉；Ⅲ型AD起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者称为ⅢA，累及腹主动脉者称为ⅢB。
2）Stanford分型将主动脉夹层动脉瘤分为A、B两型。无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型，相当于DeBakeyⅠ型和Ⅱ型；夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型，相当于DeBakeyⅢ型。
（4）诊断：夹层动脉瘤的诊断一要靠对胸痛的高度警惕性，二要靠影像学的诊断。胸片非常简便，可以提示，但不能明确诊断；CT、MRI、食管超声，血管造影均可明确诊断。CT和磁共振断层显像不能显示破口，但现在CT血管造影和磁共振血管造影均可以做成三维图像，虽不能明确显示破口，但可以帮助医师判断破口的大概部位。且可看到夹层的全长，动脉分支。
Ⅱ．有诊断意义的辅助检查是（D）
A.心电图 B.超声心动图
C.胸部X线平片 D.磁共振显像
E.心肌核素显像
主动脉夹层的辅助检查
（1）胸片：具有重要价值，如果胸片显示纵隔增宽，特别是左侧增宽（降主动脉扩张），结合胸痛应该高度怀疑此诊断。
（2）CT：操作简便、经济，是极具价值的检查。对诊断有意义，对治疗也极有价值。CT检查要求含碘造影剂增强，要求减薄断层（5mm），要求从头臂动脉一直断层到髂股动脉。三维重建，可以弥补CT断层不能很好显示分支的不足。还要注意区别真腔和假腔。真腔一般较小，而假腔较大；在升主动脉，假腔多在主动脉的右前方；在主动脉弓，假腔在弓的大弯上部；在胸主动脉，假腔多位于前外侧；夹层累及肾动脉髂股动脉时，假腔多位于左侧。
（3）磁共振显像：能清楚地显示夹层，可以从不同的角度断层显示主动脉夹层的范围；磁共振血管造影还可以大致确定破口的位置，及主动脉分支受累的情况。
（4）超声心电图：经胸超声心动图看升主动脉比较清楚，看降主动脉和腹主动脉则比较差；对诊断A型夹层有肯定价值。食管超声可清楚地看到降主动脉的夹层和破口，对人造血管覆盖支架置入治疗夹层动脉瘤非常有帮助。
（5）动脉造影：多结合介入治疗一起应用，但在造影时一定要区分假腔和真腔。