闭塞性周围动脉粥样硬化
例题4（Ⅰ～Ⅳ题共用题干）
男性，65岁。有吸烟史20年，糖尿病史10年，3年前出现行走时左下肢疼痛，休息数分钟后可缓解，当时未予重视。现因夜间睡觉时患肢持续性疼痛，严重影响睡眠入院检查。查体：生命体征平稳，左下肢皮肤粗糙，肌肉较对侧萎缩，双下肢未见皮肤缺损及溃疡，肢体远端冰凉，未扪及足背动脉搏动，左侧股动脉可闻及连续性杂音。
Ⅰ．患者入院后应常规进行的检查（ABCDEFG）
A.空腹血糖和（或）糖化血红蛋白 B.血生化
C.活动平板运动试验 D.血常规
E.多普勒检测踝肱指数 F.节段动脉压
G.尿蛋白
1.概述 外周动脉粥样硬化性疾病是指外周动脉粥样硬化导致动脉狭窄，甚至发生闭塞，使远端组织出现相应缺血或坏死的疾病，主要包括下肢动脉硬化症、颈动脉硬化症、肾动脉硬化症、肠系膜动脉硬化症等。最常见的是下肢动脉硬化症。
2.辅助检查
（1）实验室检查：血常规、空腹血糖和（或）糖化血红蛋白、血肌酐、尿素氮、血脂、凝血指标、血浆同型半胱氨酸和尿蛋白等。
（2）行走试验：令患者在规定时间内以一定速度原地踏步，直到出现跛行症状为止。根据肌肉酸痛、疲劳及紧固感出现的部位及时间，可初步提示病变的部位及严重程度。
（3）活动平板运动试验：阳性标准为运动后下肢血压下降＞20%，恢复时间一般＞5min。活动平板试验可以为患者的行走能力提供客观的证据，对患者肢体的残疾做出定量的评估并作为将来治疗效果评价的基础。
（4）多普勒检测踝肱指数：正常人休息时踝肱指数通常＞1.0，踝肱指数＜0.9提示患肢缺血，可能有间歇性跛行的表现；严重缺血时踝肱指数＜0.4，常有静息痛或缺血性溃疡。
（5）彩色多普勒检查：可直接检出血管的狭窄程度和动脉粥样斑块的病变情况。
（6）节段动脉压：将血压袖带放置于下肢踝部，小腿、股下部及股上部，通过测量不同节段的动脉压以确定闭塞性病变的部位。双下肢同一部位的收缩压相差＞30mmHg时提示有闭塞性病变。
（7）脉搏容积描述：一般做两侧肢体的比较记录，估测每一次脉搏搏入肢体的血量，如有动脉狭窄则搏入血量减少，与健侧肢体比较有明显差别。
（8）经皮组织氧张力测定：是通过测定局部氧释放量来了解组织血液灌注情况。
（9）影像学检查。
Ⅱ．患者目前诊断为（提示：检查示ABl为0．6，运动后下肢血压下降＞20%，两下肢收缩压相差35mmHg）（D）
A.血栓栓塞性脉管炎 B.急性动脉栓塞
C.多发性大动脉炎 D.闭塞性下肢动脉粥样硬化
E.神经根压迫 F.神经性疼痛
下肢动脉粥样硬化的临床表现
（1）症状
1）间歇性跛行：是最典型的临床症状，是指因肢体运动而诱发的肢体局部疼痛、紧束、麻木或肌肉无力感，休息后迅速缓解，重复相同负荷运动后症状可重复出现，快步行走或爬楼梯可加重症状。临床上最多见的为股-腘动脉狭窄引起的腓肠肌性间歇性跛行。(https://www.daowen.com)
2）静息痛：当病情进一步恶化时，出现静息痛，多在夜间肢体平放状态时出现，为持续性疼痛，通常表现为足趾或足前端的钝痛，严重时可影响睡眠。
3）缺血性溃疡或坏疽。
4）急性肢体缺血：表现为急性疼痛（可因感觉神经缺失而导致疼痛感缺失或减弱）、瘫痪、感觉异常、皮肤苍白、趾端变凉。动脉栓塞的临床诊断：症状突然加剧或恶化，可伴有其他周围动脉栓塞的表现，对侧肢体收缩压或动脉搏动正常。
（2）体征
1）主要体征为狭窄远端动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出。血管狭窄部位可闻及杂音，单纯收缩期杂音提示血管狭窄，如果出现连续性杂音则表明狭窄的远端舒张压很低，侧支循环形成不良。
2）患肢颜色改变，特别是足和趾在抬高时苍白，下垂时潮红、发紫，提示微循环水平的动脉缺血；两侧肢体皮温不同，患肢变凉、变冷；此外，还可见肢体缺血的体征包括肌肉萎缩，皮肤变薄、苍白、发亮、汗毛脱落，皮温降低，指甲变厚等。严重缺血时因患者经常被迫将肢体下垂而可出现水肿。
3）缺血性神经炎可致肢体麻木和腱反射减弱，晚期可在足部易磨损的部位出现缺血性溃疡或组织坏疽。
Ⅲ．患者的临床分期（Fontaine法）为（D）
A.Ⅰ期 B.Ⅱa期 C.Ⅱb期
D.Ⅲ期 E.Ⅳ期
1.病因 外周动脉粥样硬化疾病的危险因素包括性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、高胆固醇血症等。
2.临床分期（Fontaine 法）
（1）Ⅰ期：无症状。
（2）Ⅱ期（局部缺血期）：又分为Ⅱa期，轻微跛行；Ⅱb期，中重度跛行。病情早期，肢体末梢畏寒、发凉、麻木不适或轻度疼痛，患者可出现间歇性跛行，末梢动脉搏动减弱或消失，脚趾、足背皮色正常或稍白，皮温低，Buerger试验阳性。
（3）Ⅲ期（营养障碍期）：病情进展期，出现缺血性静息痛。皮色苍白，跛行行走的距离缩短，疼痛加重。下肢皮肤干燥、皱缩、汗毛稀疏，趾甲生长缓慢、粗糙、变形，常合并甲沟炎或甲下感染，末梢动脉搏动消失。
（4）Ⅳ期（坏疽期）：病情晚期，缺血严重，肢端出现溃疡或坏疽，可合并感染。根据坏疽程度分为3级，坏疽仅限于足部或趾关节远端为1级坏疽；坏疽超越上述关节以上为2级坏疽；坏疽扩大到踝关节以上为3级坏疽。
3.诊断 ①有下肢症状（间歇性跛行、下肢静息痛、足温低、毛发少或足部皮肤发绀）、股动脉闻及杂音、足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；②静息ABI＜0.90或运动后ABI下降20%；③超声多普勒检查和其他影像学检查（CT血管成像、MRA、血管数字减影造影）显示下肢动脉硬化狭窄或闭塞性病变。
Ⅳ．目前应采取的治疗方法有（ABCDEF）
A.戒烟 B.控制血糖 C.足部护理
D.运动锻炼 E.应用抗血小板药 F.必要时可行介入治疗
下肢动脉粥样硬化性疾病的治疗
（1）非药物治疗：①患者教育：向患者讲授有关下肢动脉粥样硬化性疾病的基本知识等；②改善生活方式：戒烟、控制体重、调节血脂等；③步行锻炼：是最有效的治疗方法，可以增加步行距离，改善生活质量；最有效的运动为平板运动或走步，强度达到引发间歇性跛行后休息，每次30～60min，每周3次，连续3个月；④足部保健：应保持患足部干燥，注意保暖和预防外伤。
（2）药物治疗：①控制危险因素：控制血压、调节血脂、控制糖尿病等；②应用抗血小板药物：可减少下肢动脉粥样硬化性疾病患者发生心肌梗死、卒中或血管性死亡的风险，常用阿司匹林、氯吡格雷等；③改善跛行症状的药物：西洛他唑、己酮可可碱等；④治疗严重肢体缺血的药物：己酮可可碱、静脉应用前列腺素E或伊洛前列素等；⑤治疗急性肢体缺血的溶栓药物：尿激酶、链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶等可用于急性肢体缺血的经导管溶栓治疗。
（3）血运重建术：①指征包括：症状影响患者的生活质量、药物治疗无效、有静息疼痛、皮肤溃疡及坏疽；②介入治疗：包括经导管血管内溶栓术、经皮血栓去除术、经皮球囊血管成形术、支架置入术、支架-移植物置入术和斑块销蚀术等；③外科手术治疗：包括自体或异体血管旁路移植术、动脉内膜剥脱术或联合治疗等。