考点 肺栓塞
例题1
肺栓塞最典型的心电图表现是（E）
A.肺性P波 B.左束支传导阻滞
C.右束支传导阻滞 D.顺钟向转位
E.SⅠQⅡTⅢ
肺栓塞的心电图检查 多表现为右心负荷过重。包括不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞；SⅠQⅢTⅢ即Ⅰ导联出现深S波，Ⅲ导联出现q／Q波和T波倒置；QRS电轴＞90°或不确定；肢导低电压；V1～V4T波倒置。心电图改变多在发病后即刻出现，以后随病程的发展演变而呈动态变化。
例题2（Ⅰ～Ⅲ题共用题干）
女性，35岁。突发左侧胸痛5h，伴轻度咳嗽、憋气。既往间断口服避孕药。查体：一般情况好，胸壁无压痛，双肺呼吸音清晰，未闻及胸膜摩擦音和干、湿啰音。心率80次/min，未闻及杂音。双下肢无水肿，胸部X线检查未见明显异常。
Ⅰ．最可能的诊断是（D）
A.急性支气管炎 B.胸膜炎
C.心脏神经症 D.肺栓塞
E.肋间神经痛
肺栓塞的临床表现
（1）常见症状：呼吸困难及气促，尤以活动后明显；胸痛，包括胸膜性胸痛或心绞痛样疼痛；晕厥，可为PE的唯一或首发症状；烦躁不安、惊恐甚至濒死感；咳嗽、咯血；心悸。
（2）体征：呼吸急促，呼吸频率＞20次／min；心动过速；血压下降甚至休克；发绀；发热，多为低热，少数患者可有中度以上的发热；颈静脉充盈或搏动；肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，偶可闻及血管杂音；肺动脉区第二音亢进或分裂，P2＞A2，三尖瓣区收缩期杂音。
Ⅱ．可作为确诊依据的检查（C）
A.超声心动图 B.心电图
C.胸部增强CT D.胸部X线检查
E.D-二聚体
肺栓塞的辅助检查
（1）动脉血气：常表现为低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差［P（A-a）O2］增大，部分患者的血气结果可正常。
（2）心电图。
（3）胸部X线平片：可表现为区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸润性阴影；尖端指向肺门的楔形阴影；肺不张或膨胀不全；右下肺动脉干增宽或伴截断征；肺动脉段膨隆以及右心室扩大征，患侧横膈抬高；少至中量胸腔积液征等。在提供疑似PE线索和排除其他疾病方面，胸片具有重要作用。
（4）血浆D-二聚体：是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，为特异性纤溶标记物，若D-二聚体＜500μg／L，可基本排除急性PE。(https://www.daowen.com)
（5）超声心动图：可提供一些有价值的诊断依据。直接征象：右心房、右心室或肺动脉近端发现血栓。间接征象：右心室和（或）右心房扩大、右心室壁运动减弱、室间隔左移及运动异常、右心室／左心室比值增大，肺动脉扩张和三尖瓣反流，流速增快；下腔静脉扩张，吸气时不萎陷。如果血流动力学不稳定，同时具备右心室超负荷或功能不全的明确征象，即可高度怀疑PE。
（6）核素肺通气／灌注扫描：是PE重要的诊断方法，典型征象为呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。
（7）胸部增强CT：能够发现段以上肺动脉内的栓子，是肺动脉栓塞的确诊手段之一；PE的直接征象为肺动脉内的低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间（轨道征），或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括：肺野楔形密度增高影，条带状的高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。
（8）磁共振成像：对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，适用于碘造影剂过敏的患者，磁共振成像可区分新、旧血栓。
（9）肺动脉造影：PE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。如缺乏PE的直接征象，不能诊断PE。注意严格掌握适应证。
（10）深静脉血栓辅助技术：静脉超声检查等。
Ⅲ．下列治疗不宜应用（A）
A.组织纤溶酶原激活剂溶栓 B.低分子肝素抗凝
C.华法林抗凝 D.卧床、制动
E.吸氧
1.药物治疗
（1）一般治疗及呼吸循环支持：对临床高度可能或确诊的患者，应严密监测，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；合理镇静、止痛。低氧血症者可给予经鼻导管或面罩呼吸，合并呼吸衰竭时，可使用经鼻或面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。对于右心功能不全，心排血量下降，血压下降的患者，可予多巴胺或其他血管加压药物，如间羟胺等治疗。
（2）溶栓治疗：肺栓塞溶栓的时间窗为发病2周内，溶栓时间越早，疗效越佳。休克和（或）低血压的高危肺栓塞患者，无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗，对非高危患者不推荐溶栓治疗；对一些中危患者全面考虑出血风险后可给予溶栓治疗。溶栓治疗不用于低危患者。
（3）抗凝治疗：非高危的肺栓塞患者初始应给予抗凝治疗，高危患者溶栓后也应给予抗凝治疗。常用静脉普通肝素，皮下注射低分子肝素、皮下注射选择性Ⅹa因子抑制药-磺达肝癸钠，口服药华法林等。由暂时或可逆性危险因素导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月，不明原因的肺栓塞患者，建议抗凝至少6个月，反复发生的不明原因的肺栓塞患者，建议长期抗凝。
2.介入治疗及手术治疗
（1）经导管肺动脉内溶栓：常与其他介入治疗同时进行。
（2）经导管碎栓和抽吸血栓：适应证为肺动脉主干或主要分支PE，并存在有溶栓和抗凝治疗禁忌、经溶栓或积极的内科治疗无效、缺乏手术条件。
（3）肺动脉血栓摘除术：适用于经积极的保守治疗无效的紧急情况。
（4）下腔静脉滤器：置入滤器后，如无禁忌证，宜长期口服华法林抗凝。
例题3
肺栓塞的栓子来源不可能是（A）
A.左心房 B.肾静脉
C.右心房 D.盆腔静脉
E.下肢静脉
概述 肺动脉栓塞为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成。