非人力资本因素
（一）发展模式
纵观国际发展历史，经济落后的国家发展模式主要有两种：均衡增长模式和非均衡增长模式[4]。经济落后国家市场机制不完善，同时资源稀缺，应该将有限的资源优先配置到发挥更大作用和效率的地方，集中发展优势区域和产业，然后通过资本输出、技术扩散等辐射作用带动周边区域发展，美国经济学家阿尔伯特·赫希曼（Albert Otto Hirschman）就支持不发达经济体国家应该选择不均衡发展模式发展本国经济，应该集中有限的资金和其他资源，有选择地在某些部门或区域进行投资，通过不平衡增长理论其外部经济使其他部门或区域逐步得到发展[5]。我国作为发展中国家，选择了适合我国国情的不均衡发展模式，改革开放以后实行了一部分地区和一部分人先富起来的发展政策，工业优先于农业发展、城市优先于农村发展、东部优先于西部发展，这个不均衡增长模式发展的结果必然会是使得产业、城乡、区域之间的差距越来越大，这些差距就包括健康问题，因此分析健康不平等问题，从宏观层面寻找原因，我国选择的这种发展模式是一个本质原因。改革开放以来，我国经济实现了飞速发展，GDP 从1978 年的3678.7 亿元增长到2017年的827122 亿元，非均衡发展模式使我国快速发展成为仅次于美国的全球第二大经济体。高速发展的同时也逐步形成了东部、中部、西部的区域差异和城乡差异。东部以北京为例，GDP 从1993 年的886.21 亿元发展到2016 年的25669.13 亿元，增长近28 倍，中部以江西为例，GDP 从1993 年的723.04亿元发展到2016 年的18499 亿元，增长近25 倍，西部以青海为例，GDP 从1993 年的109.68 亿元发展到2016 年的2572.49 亿元，增长约22 倍，从GDP绝对量和增长速度上东中部都领先西部区域，且差距明显。
图3-7 1978—2017 年全国GDP 及增长率示意图
图3-8 2007—2016 年全国主要城市GDP 总量对比图
因经济发展的差异引起的健康卫生医疗领域不平等也伴随产生，以2014 年卫生总费用为例，卫生总费用是用于健康卫生医疗领域全部资金的总和，是综合反映一个国家政府对卫生领域的整体投入水平，也是评价健康卫生医疗资金的筹资体系、资源配置、使用效果的综合体现。东部地区的北京2014 年卫生总费用达到1594.64 亿元，中部地区的江西2014 年卫生总费用为850.13 亿元，西部地区的青海2014 年卫生总费用达到175.31 亿元（如图3-8），东、中、西部区域卫生总费用差距明显，这也是我国发展模式选择导致的不平等问题。
（二）政策选择
由于实行不均衡发展战略，政府在政策选择上就需要采用差异化的财税政策、就业政策、产业政策、卫生政策等，优先扶持一部分地区先发展起来，然后再带动其他地区共同发展，因此就产生了东西部区域政策、城乡政策、特区政策等一系列政策选择。这些政策选择实现了我国沿海地区和东部发达地区的经济飞速发展，但也加深中西部地区的落后程度，加大了城乡差异，从公平正义角度和福利经济学角度看，这种差异政策并不是遵循公平正义和福利最大化原则，反而是扩大了不平等，落后地区和弱势群体在政策面前更弱势，并且差距越来越大。以我国卫生总费用支出为例，改革开放以来，我国各级政府都将城镇卫生医疗基础设施建设和软硬件的投入作为重点支持和发展的方向，从城镇和农村两个维度分析（见表3-14）来看，城镇卫生总费用从2010 年的15508.60 亿元增长到2015 年的31140.72 亿元，增长1倍；农村卫生总费用从2010 年的4471.80 亿元增长到2015 年的8736.80 亿元，增长0.95 倍。但需要注意的是城镇卫生总费用在我国卫生总费用规模中占比一直维持在74%～78%之间，是农村卫生总费用的2 倍多，具有绝对优势。同时城镇卫生人均费用从2010 年的2315.50 元增长到2014 年的3581.70元，增长54.68%，农村卫生人均费用从2010 年的666.30 元增长到2014 年1558.30 元，增长133.87%。这种巨大的卫生费用投入差距使得城乡居民在健康卫生医疗条件方面产生了显著不平等。
表3-14 全国城镇和农村卫生费用情况表（2010—2015 年）
数据来源：国家卫生和计划生育委员会.2010—2016 中国卫生和计划生育统计年鉴［M］.中国协和医科大学出版社.2017.
（三）制度设计
制度的设计与实施，在促进经济和社会的发展过程中发挥了重要的基础性作用，著名经济学家刘易斯说过：“经济的增长可以通过制度来促进，但同时制度反过来也会成为经济增长的绊脚石，制度的实施成败关键在于能否有效调动全部可以调动的社会经济资源、能否提供符合经济发展的社会化分工机会和能否保护经济发展成果和大众充分自由。”社会制度与政策对健康不平等有着重要的影响，“政策制定本身、政策执行失误或不当都将引起不平等”[6]。因此，我们有必要从制度视角梳理健康不平等的成因，对这些制度进行历史性评价与反思，最大限度减少或消除健康不平等。城乡二元结构使得我国在发展中采用了许多差异化制度设计，比如城乡分割的户籍制度、政府财政支出和转移支付制度、医疗保险制度、医疗卫生资源配置制度、医疗卫生筹资制度等相互连接作用，这些制度的实施给我国带来翻天覆地变化和空前发展的同时，也形成了城乡差异、区域差异，形成了目前国内健康不平等的制度基础。这些制度的实施有中国发展特色的需要，但同时也形成加深了人们经济地位的差异，进而也导致人们社会地位、健康状况等差异，这些差异相互作用、相互影响，导致了现在各种不平等问题。以中央与地方分权的财政分配体制为例，由于地方经济发展不均衡，经济落后的地方财力不足，就无法在医疗资源方面进行更多的投入和提供更多卫生公共产品，这就必然导致这些区域的居民健康卫生状况劣于经济发达区域，形成了健康差异和不平等现象。因此健康不平等不仅仅是城乡差异分配政策等单一政策的问题，更应该是一系列制度设计和安排实施后的负面结果。以我国现有的医疗保险制度为例，目前主要分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险三种，这三种医疗保险制度正是由于受到城乡二元体制的影响而采取了不同的制度设计，进而也导致了不同的影响和结果。城镇居民可以享社会医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助，其中社会医疗保险又可以有三种类型：基本医疗保险，适用于全部城镇职工；特殊人群医疗补助，适用于公务人员及军人；特殊人群医疗保险，适用于低收入人群和老年人等。相比与城镇居民医疗保险保障体系，新农合的保险模式较为单一，缺乏一套层次明晰、结构完善的保障体系。同时在城乡医疗保险制度的保障能力和费用报销等方面也存在较大差异（见表3-15），以2013 年全国第五次卫生服务调查分析报告中参加调查的城镇职工基本医疗保险参保人口57389 人、城镇居民基本医疗保险参保人口37269 人和新型农村合作医疗参保人口141513 人为例，三种医疗保险制度的住院费用和报销数据来看，城市职工报销比率为68.8%，明显高于城镇居民的53.6%，更是高于新农合人员的50.1%，农村居民在就医就医次均报销费用上明显少于城镇居民，而就医次均自付费用在家庭人均收入中占比却远高于城镇居民，这种由制度设计引起的健康不平等问题突出。
表3-15 我国基本医疗保险参保人员住院费用和报销情况表
续表(https://www.daowen.com)
数据来源：1993—2013 国家卫生服务调查分析报告。
（四）外部环境
生活环境是健康好坏的决定因素之一，因此也作用于健康不平等，环境包含很广泛，如空气、水、气候、污染、辐射等。世界卫生组织估算目前全球有1/4 的疾病都是源于环境污染，全球在经济快速发展的同时也对我们生存的环境造成了破坏，恶劣的生活环境会造就巨大健康问题，造成区域健康不平等，反过来又会制约经济的发展。两周患病率就是一个衡量健康差异的卫生服务需求指标，从2013 年全国第五次卫生服务调查分析报告中数据（如表3-16 所示）可以看出，调查的273688 人中，患病人数54067 人，患病例数66067 例，调查地区农村的综合两周患病率为20.2%，低于城市的28.2%，同时东部经济发达区域的两周患病率指标也高于中西部区域。分析其中的原因就不难看出：城市虽然经济发展较好，但同时生活环境也伴随经济的发展而得到不同程度的污染和破坏，加之城市工作节奏快、生活压力大、家庭负担重，这些就造成城市居民健康更容易出现问题，相比农村患病率更高，因生活环境的差异形成健康不平等。从调查数据看近20 年的趋势变化，两周患病率持续增加，近5 年的增长明显快于前15 年，城市居民两周患病率高于农村，并且差异在增大。
表3-16 2013 年两周患病率调查情况表
数据来源：2013 年全国第五次卫生服务调查分析报告。
图3-9 1993—2013 年城市农村两周患病率对比图
同时区域差异也是造成健康不平等的一个影响因素，纵观国际社会，分布在不同区域的群体健康状况也会存在较大差异，存在许多健康不平等现象，区域的地理位置、经济发展、社会环境、卫生条件等都会影响区域的健康水平。以我国为例，我国城市和农村这个特有的二元经济体结构在健康方面就存在许多不平等现象，城市的健康卫生医疗资源丰富，医疗条件好，每千人口床位数和卫生人员数高于农村数倍，城市居民的健康医疗需求能够得到较好满足。反观农村，健康卫生医疗资源投入不足，医疗环境较差，农民的基本医疗需求有时也得不到满足，城乡的健康不平等现象十分严重。同时经济发达的东、中部区域健康水平也明显好于西部发展落后区域。
表3-17 2015 年我国城乡医疗卫生资源情况表
数据来源：国家卫生和计划生育委员会.2016 中国卫生和计划生育统计年鉴［M］.中国协和医科大学出版社.2017.
（五）社会阶层
健康不平等形成的一个重要原因是基于社会阶层。人们由于不同的先天禀赋、生活状况、学历水平、工作环境等，造成不同的收入水平和承受能力，也在社会中逐步分化为富人阶层和穷人阶层，富人阶层因为拥有更多的社会资源，因此也更容易获取更好的健康水平和更有助于健康的机会，如稳定的工作、良好的教育、舒适的住房等。而相反穷人阶层的健康水平较差，获取更好的健康机会少。富人阶层之所以健康状况好，是因为他们有较好的生活习惯和生活方式，这些给他们带来一个好的健康环境，使得他们生病的概率变小，而穷人阶层之所以健康状况较差，是因为他们的生活习惯和方式导致健康不平等，他们吸烟、饮酒的倾向更明显，饮食也较为不健康。社会富裕阶层的健康环境可以通过良好的教育、稳定的收入保障，也更容易通过购买更好健康服务确保健康，而穷人阶层不具备这样的物质基础和经济能力，导致出现不同阶层的健康不平等现象。由社会层级差别造成的富人阶层和穷人阶层差异，给不同阶层在心理上造成这种差异，也导致这种健康不平等的结果，富人的心理优越感强，健康心理状态更好，而穷人缺乏安全感，时常处于一种非健康状态。这种因社会阶层引起的心理状态差异可以用自评健康指标进行直观的量化测量，全国第五次卫生服务调查分析报告数据中2013年穷人阶层自我评价健康得分平均为76.6分，其中城市和农村低收入人口分别为77.6分和75.7分，与全人口相比，城市和农村低收入人口自我评价健康得分均较低，分别低了3.0分和5.5分（全人口自评健康得分城市和农村分别为80.6分和81.2分），与富人阶层得分差距较大，社会阶层的不同也造成了这种健康不平等现象的发生。
图3-10 2013 年全国城市农村自评健康得分对比图