4.1　外阴恶性黑色素瘤

4.1.1　临床特征

外阴恶性黑色素瘤是女性生殖道黑色素瘤中常见的类型，居外阴恶性肿瘤的第二位。常由外阴色素痣恶变而来，外观呈棕褐色或蓝黑色的隆起样或扁平结节，也可表现为息肉样或乳头样结节，晚期肿瘤还可表现为溃疡状。约有10%患者的病灶不含黑色素细胞，外观与外阴的鳞状上皮原位癌类似，此部分患者称为无色素的恶性黑色素瘤。

4.1.2　诊断

外阴恶性黑色素瘤的诊断除根据病史和临床特征外，主要依靠肿瘤的组织病理学检查确诊。组织活检最好将病灶完整切除，切缘距肿瘤至少1 cm。采用抗黑色素瘤特异性抗体（HMB-45）、S-100和神经特异性烯醇化酶（NSE）等标志物进行免疫组化染色作为黑色素瘤的诊断和鉴别诊断，对无色素的恶性黑色素瘤患者尤其重要。

4.1.3　分期(https://www.daowen.com)

仍沿用FIGO 制定的外阴癌的临床病理分期，也可以参考美国癌症联合会（AJCC）或UICC制订的皮肤黑色素瘤的分期系统。

4.1.4　治疗

外阴恶性黑色素瘤的恶性程度高，预后差，容易复发和转移。但其总的治疗原则应以手术治疗为主。近年，对早期外阴恶性黑色素瘤的手术更趋向保守，可行根治性局部切除，切缘应距肿瘤边缘1～2 cm。生物治疗在恶性黑色素瘤的治疗中占有重要地位，且生物治疗联合化疗的有效率明显高于单纯化疗和单纯生物治疗。分子靶向药物联合化疗运用于治疗晚期和复发性恶性黑色素瘤包括：索拉非尼、贝伐单抗、Oblimersen等联合替莫唑胺（TMZ），但绝大多数的研究结果不尽如人意。女性生殖道恶性黑色素瘤的治疗可借鉴皮肤黏膜的恶性黑色素瘤。目前认为有效的药物有达卡巴嗪（DTIC）、替莫唑胺（TMZ）、紫杉醇、白蛋白结合紫杉醇、多柔比星（ADM）、异环磷酰胺（IFO）、长春新碱（VCR）、DDP、放线菌素D等。DTIC为晚期恶性黑色素瘤的内科治疗“金标准”，DTIC，TMZ为主的联合治疗（如顺铂或福莫斯汀）或紫杉醇联合卡铂为首选化疗方案，晚期建议行4～6个疗程后予以疗效评估。外阴黑色素瘤常用方案，①BDPT方案：卡莫司汀（BCNU）150 mg/m2，静脉滴注，第1 天，每6 周重复；DTIC 200 mg/m2，静脉滴注，第1～3天，每3周重复；DDP 20 mg/m2，静脉滴注，第1～3天，每3周重复。②PVD方案：DDP 20 mg/m2，静脉滴注，第1～4天；DTIC 200 mg/m2，静 脉 滴 注，第1～4天；长 春 碱（VLB）1.5 mg/m2，静脉注射，第1～4天。每3～4周重复。③CPD方案：洛 莫 司 丁100 mg/m2口 服，每6～8周1次，3次 为1个 疗程；丙卡巴肼：100 mg/m2分为3次服用，连续口服2周；放线菌素D：200～300 μg/m2，静脉注射，第1～8天。上述化疗可与干扰素（IFN）和白介素（IL）-2生物治疗联合，如：IFN-α 100万～ 300 万U/次，皮下注射；IL-2 60万～100 万U/次，皮下注射；IFN-α与IL-2 隔日交替注射，连续用药6～8周。大剂量α-2b干扰素可延长患者的无复发生存期和总生存期。2011年，美国食品药品监督管理局（FDA）新批准高危型黑色素瘤使用长效α干扰素治疗5年，原发灶有溃疡患者更为获益，但对黏膜来源的恶性黑色素瘤尚无循证医学证据。推荐高剂量α-2b 干扰素1 年2 000 万U/m2，第1～5天，共4周或1000万U/m2，每周2次×48周（ⅡA类证据）；国内经验推荐高剂量α-2b 干扰素1 年[1500 万U/m2，第1～5 天，共4 周；900 万U/m2，每周2次×48周（ⅡB类证据）]。以上2种使用方法均需进行剂量爬坡个体化治疗，减少毒副反应。转移性恶性黑色素瘤的治疗，可选用达卡巴嗪或替莫唑胺，顺铂或卡铂，联合或不联合长春花碱或亚硝基脲，联合IL-2 和α-2b 干扰素（ⅡB类证据）治疗。可选用抗PD-1类药物，抗CTLA4-单抗等治疗，或参加临床试验。NCCN指南推荐 dabrafenib 联合trametinib 作为III期BRAF突变阳性患者术后辅助治疗。另外，ipilimumab 用于区域淋巴结转移或＞1 mm的微转移的黑色素术后辅助治疗。对于BRAF阴性的可选用PD-1。nivolumab 是另一种被FDA推荐的治疗晚期黑色素瘤的PD-1抗体，也被推荐为术后首选辅助免疫治疗。

免疫治疗可参照皮肤黏膜黑色素瘤方案，其免疫治疗已取得一定疗效。针对外阴恶性黑色素瘤的研究较少，值得探索。