第二节　研究展望

目前，放射性颌骨坏死在临床上仍存在着诸多没有解决的问题，例如，放射性颌骨坏死准确的定义、明确的危险因素、合理的分类分期系统等，特别是其发病机制仍未阐明，使临床上难以根据其发病机制建立有效的预防和治疗方法，继续深入开展对放射性颌骨坏死发病机制和高危因素的基础和临床研究具有重要意义。

近年来逐渐发展的三维适形放疗、调强放射治疗、容积调强放射治疗、立体定向放射治疗、质子放疗等精准放疗技术，实现了提高靶区的放疗剂量的同时有效减少对靶区周围正常组织的影响，可明显降低头颈部恶性肿瘤放疗时正常颌骨的受照剂量，避免高剂量区形成，通过精确定位、精确勾画靶区和正常组织器官并对其剂量进行限定，有望有效预防放射性颌骨坏死的发生。长期以来，放疗前的牙齿健康状况不佳和大剂量放疗后的牙齿拔除被认为是ORNJ的最高危险因素，然而近年来学者们对放疗前预防性拔牙的意义已出现争议，尚没有随机对照试验证实放疗前拔牙是否比放疗后拔牙更安全，对于放疗前拔牙与放疗的间隔尚无意见一致的安全时间节点，尚需大量的临床研究确认。ORNJ大多数发生在外科手术切除区的附近，放射治疗前的颌骨手术损伤已被证明是ORNJ最重要的危险因素，特别是手术中对下颌骨血供的破坏将显著增加ORNJ的风险，由学者提出在进行口底、舌癌等外科手术时必须对下颌骨血供的保护给予高度重视，术中应尽可能保护下牙槽血管神经束，在行下颌骨边缘性切除时应尽量避免掀起唇颊瓣以保护颊侧的骨膜血供，如有可能，在行颈淋巴清扫术时尽量避免结扎面动、静脉。

同时，如何准确鉴别放射性颌骨坏死与肿瘤复发也是临床上亟须解决的难题，目前临床常用的影像学检查方法，例如CT、MRI、PET-CT，存在较高的假阴性率和假阳性率，其他方法，例如正电子发射断层扫描/磁共振成像（PET-MRI）、单光子发射计算机断层成像术（SPECT），因其技术要求较高、费用较为昂贵，未能在临床上得到广泛推广，明确放射性颌骨坏死诊断成为医师们面临的挑战。此外，进行ORNJ手术治疗应根据骨坏死病变区范围，通过清创术或颌骨外科切除术移除无活力的骨骼，术前CT、MRI等影像学检查无法明确手术切除的边缘，切除范围只能通过术中发现健康、出血的骨质确定，这无疑是一种非常粗疏的技术，约25%的患者因切除不完全出现复发性ORNJ，但目前尚缺乏其他科学的措施进行评估，更客观地评估骨骼活力的方法仍待进一步的研究。(https://www.daowen.com)

何悦等于2015年提出了“BS”分类分期，该分类分期根据影像学检查和临床检查中的软、硬组织情况进行ORNJ的分类分期，能够准确、客观地描述患者下颌骨放射性骨坏死的临床特征及严重程度，但仍未与病理检查结果相关联，如何将病理检查结果纳入ORNJ的分类分期中，以期为ORNJ治疗方案的制订提供更准确、可靠的指导，仍是亟待解决的难题。

近年来，随着放射诱导的纤维萎缩机制的提出与完善，为使用抗氧化和抗纤维药物治疗ORNJ提供了理论依据，由己酮可可碱和生育酚组成的抗纤维化治疗方案被提出并已在一些早期临床试验证明了该治疗方案的疗效，有望为放射性颌骨坏死的治疗带来新的突破。随着计算机辅助导航、数字化模拟和辅助设计等的发展，使得术者能够精确地绘制手术路线图，并通过它帮助我们准确、安全、快捷地进行手术操作，为患者提供更好的外形及功能重建效果以及更低的术后复发率。骨髓间充质干细胞（bone marrow mesenchymal stem cell，BMMSC）具有多向分化潜能，学者们普遍认为，利用BMMSC治疗ORNJ具有广阔的前景，2010年，Mendonça和Juiz-Lopez利用骨髓来源的混合干细胞系治疗晚期ORNJ患者并观察到3名患者的神经、骨骼、皮肤和血管的再生修复；2012年，Junji Xu等将骨髓间充质干细胞移植到构建的下颌骨ORN猪模型并成功诱导骨和血管的再生，初步验证了ORNJ干细胞治疗的可行性。我们有理由相信，假以时日，放射性颌骨坏死的预防和治疗将会实现巨大的飞跃。

（何悦　韩煜）