二、“三低”学说

针对“三要素”学说的局限性，有研究者认为放射性颌骨坏死损害主要是放射线对辐照区域内组织细胞的直接损伤，而不是由于创伤和感染。当高能射线粒子击中肿瘤组织或正常组织后，细胞内部的DNA、RNA或酶类未直接受损，而是胞内水分子转变为自由基，这些自由基转而与DNA、RNA或酶分子作用，破坏核酸或氨基酸序列。在细胞水平上，表现为染色体断裂、交联和分解，使细胞损伤或死亡；在组织水平上，则表现为血栓形成、内皮坏死和玻璃样变性等。

1983年，Marx等提出著名的“低细胞、低氧、低血管密度”的“三低”学说。针对当时流行的“感染学说”，Marx对12例放射性颌骨坏死进行组织学检测，并对骨组织块进行培养后检测需氧菌、厌氧菌和真菌，研究发现，颌骨表面有轻微感染，但坏死骨深处未见微生物，也无法培养出细菌或真菌。在颌骨表面培养出的微生物变异程度大，包括链球菌、念珠菌种以及革兰阴性菌种。Marx认为，细菌感染及创伤在放射性颌骨坏死中的作用较小，在放射线的影响下，颌骨内形成低细胞-低氧-低血管密度的环境，细胞死亡和胶原分解超过细胞复制、胶原合成的速度，导致组织崩解，而代谢需求超过机体供给，则导致伤口慢性不愈。(https://www.daowen.com)

Marx提出的“三低”学说是放射性颌骨坏死病因研究的一座里程碑，基于该学说提出的高压氧治疗也在很长一段时间内被广为接受和推崇，还根据对高压氧治疗的效果提出了分期系统，为放射性颌骨坏死的研究做出了巨大贡献。其高压氧治疗的价值在于促进低氧区毛细血管生成、促进成纤维细胞和胶原合成，以及杀菌或抑菌作用。

但随着高压氧治疗的广泛应用，反对的声音也越发突出。Annane等进行随机化双盲临床对照试验，结果显示重度下颌骨放射性骨坏死患者没有从高压氧治疗中获益，甚至因为HBO组比安慰剂组效果更差而提前终止；Sultan等进行文献系统回顾，也不建议使用HBO作为放射性颌骨坏死的预防和治疗。“三低”学说的统治地位受到新学说的挑战。