主要结构的解剖特点
(一)下颌管
下颌管是位于下颌骨内部骨松质间的、下颌孔与颏孔之间的骨密质管道,两侧基本对称。该管起初在下颌支内行向前下,到下颌体部后则与下颌骨下缘平行向前,在经过下颌磨牙和前磨牙牙槽窝下方时,分出一支支小管到各个牙槽窝,下牙槽神经分支及伴行血管穿行其中,最后向前穿颏管出颏孔,变为颏神经及其伴行血管。
下颌管位于下颌磨牙根尖之下,特别是与下颌第三磨牙根尖较近。皮昕等通过对下颌管从下颌孔至下颌第一磨牙的下颌骨进行剖面解剖,观测到如下特点。
(1)下颌管的内壁常由下颌骨内板构成,而其上、下、外壁多与骨松质邻接,下颌管距骨内板近,距外板远。
(2)下颌管距下颌支前缘近,距后缘远。
(3)下颌管距下颌体下缘近,距牙槽缘远。
下颌管走行区段内所处的位置与下颌骨外板厚度及骨松质厚度的关系有以下几点。
(1)下颌角和第三磨牙区骨松质与骨外板厚度相近。
(2)下颌支和下颌第一、二磨牙区的骨松质比该处的骨外板厚。
(3)下颌管行到下颌第一磨牙至下颌第二前磨牙区时,管壁从后内侧斜向前外侧穿过体部骨松质,浅出于颏孔。
(二)肌力轨道与牙力轨道
咀嚼肌附着于下颌骨表层,随咀嚼运动的影响,该处骨密质增厚,咀嚼肌收缩拉动下颌骨,其作用力沿下颌体到下颌支分布,逐渐形成肌力收缩与松弛的规律性往复轨道,称为肌力轨道。两条肌力轨道分别位于从下颌体延至喙突处、下颌角前切迹至下颌支后缘处。
下颌骨表层骨密质包裹着内部的骨松质,骨松质受到骨应力的诱导,改建后按压力的方向排列,在X线片上呈“小梁”状密度增高的影像。骨松质包绕下颌骨牙槽窝底部周围,循体部斜向后上,经下颌支达髁突,外侧有内外斜线增厚的骨密质部加强,将咀嚼力由牙列传递至颅底的途径,称为牙力轨道。
(三)薄弱部位
下颌骨因其左右联动、体大面广、位置最为突出,成为颌面诸骨中最易受损的骨。由于其自身存在薄弱部位,加之肌肉付丽于其上,易造成骨折断端移位。
(1)髁突:髁突内侧关节面下方骨质缩窄而支撑面小。
(2)髁突颈部:细小,且其上的髁突稍呈后仰倾斜状。(https://www.daowen.com)
(3)下颌角:主要是有下颌第三磨牙牙槽窝位于其间,尤其是下颌第三磨牙阻生,其骨质较薄;且位于下颌体与下颌支转角处,为撞击力的应力缓冲区。
(4)颏孔区:因有颏孔,且下颌前磨牙的牙槽窝也深。
(5)正中联合:为两侧下颌突的连接部位,因其位置最为突出,受力最大。
(四)下颌骨毗邻解剖
1.腺体 下颌支后方、下颌支内侧面翼内肌附着点上方、下颌支后外侧以及下颌支表面的咬肌后份皆与腮腺毗邻;下颌体内侧面的下颌下腺窝及翼内肌下部邻接下颌下腺的浅面和上部,下颌下腺的下部越过下颌骨下缘;舌下腺外侧面与下颌体的舌下腺腺窝相贴邻。
2.咀嚼肌 下颌支因有咀嚼肌附着从而提供了强大的咬合力,颞肌附着于喙突和下颌支前缘;翼外肌附着于关节翼肌窝;咬肌附着于下颌支外侧面;翼内肌附着于下颌骨后缘内侧面。其中,咬肌间隙就在咬肌与下颌支之间;其间隙感染的来源多为下颌磨牙区病变所引起;翼下颌间隙或称翼颌间隙,则位于下颌支与翼内肌之间,内有舌神经、下牙槽神经及下牙槽动脉和静脉通过,导致该间隙与口腔颌面部多间隙相通。
3.下颌韧带 茎突下颌韧带起于茎突,向前下止于下颌角和下颌支后缘,介于腮腺与下颌下腺之间。颊咽筋膜在颊肌和咽肌间增厚,形成翼下颌韧带,或称颊咽肌缝,起于翼钩止于下颌骨内斜线后端,可作为翼内肌前缘的标志。蝶下颌韧带上起颞下面后端的蝶骨角棘,向下附着于下颌小舌和下颌孔下缘,有悬吊下颌和防止张口过大的功用。颞下颌韧带为关节囊外壁增厚的部分,起于颞骨关节结节的外侧面,斜向后下,附着于髁突外极和髁突颈的外侧面。
4.舌神经 于下颌支内侧面,舌神经穿行在下颌支与翼内肌表面之间的间隙内,从内斜线后端到下颌第三磨牙的远中骨面处时,于其舌侧下方紧贴骨面,弓形斜向前下至颌舌沟处的口底黏膜深面。
5.面神经下颌缘支 在颈阔肌深面的浅筋膜内,面神经下颌缘支在下颌角前切迹处多平下颌下缘并越过面静脉及面动脉的浅面,偶尔也有穿行其深面向前,因而,下颌下区的手术切口为避免损伤下颌缘支而常采用低于下颌角及下颌下缘1.5~2.0cm的安全距离外进行。在制备或结扎面动、静脉时,预先分离或保护好面神经下颌缘支。
6.面动脉 亦称颌外动脉,在由下向上跨越下颌体时位置表浅,于咬肌附着处的前缘,呈弓形绕过下颌体的下缘上行。面动脉有一颏下动脉分支,为面动脉在下颌体下内方分出的一支,沿下颌舌骨肌浅面前行,分布于颏部,以颏下动脉为蒂可以制备颏下岛状肌皮瓣,修复口腔缺损。面动脉也常被用作受区动脉。
(五)下颌骨的增龄变化
新生儿两侧下颌骨之间以纤维性正中联合连在中央,喙突水平高于髁突。下颌体表层骨密质似鸡蛋壳一样较薄,内部骨松质稀疏,内含拥挤的乳牙牙囊,下颌管在骨松质下方近下颌体下缘潜行,直接朝前开口于第一乳磨牙之下的颏孔。
1~3岁时的下颌体逐渐加长,髁突生长加快,颏向前下发育迅速,颏孔内神经血管束被软组织拉向后方,颏孔方向由向前逐渐改变为向后上。
青少年时,颏孔开口方向就接近水平向后,以应对颏神经血管束穿出时软组织的张力。此时期髁突是下颌骨的主要生长中心之一,如髁突在发育完成之前受到干涉影响或损伤,或会影响下颌骨整体的生长发育,从而导致颌面部畸形的发生。此后,髁突软骨的生长发育中心由活跃逐渐稳定下来,下颌支垂直骨量和整体长度得以增大,向前和向下的增长极为显著。由于进食刺激和咬合的建立,诱导牙根和牙槽的发育,下颌支的高度和下颌体的深度明显增加。
成年后下颌骨改建虽然很活跃,但仍然为动态平衡,整体处于稳定增强状态。下颌管也在与内斜线平行的下颌体内潜行,开口于下颌体中部水平的颏孔。
老年人只有当牙齿脱落时,才能引发牙槽区骨质吸收,虽然下颌管和颏孔位置并没有改变,但相对于其成年时所处的下颌体位置,则显得离下颌体上缘较近。