下颌骨放射性骨坏死手术治疗概况

放射性颌骨坏死（ORNJ）的手术治疗针对保守治疗无效或张口重度受限，口腔皮肤瘘管，饱受疼痛折磨，影像学检查可以观察到颌骨骨质溶解、病理性骨折的患者。手术治疗的方法包括：局部组织瓣、游离组织皮瓣或骨瓣移植、重建钛板等，其中血管化的游离骨组织瓣移植为最有效的治疗方法，骨组织瓣的供区可来源于髂骨、腓骨、桡骨、肩胛骨等，其中又以腓骨肌皮瓣最为常用。而游离骨移植于术区，其移植骨存活率非常低，尤其是放疗后的病变区域，软组织血供较差，游离骨通常无法存活，且并发症的发生率高达80%，因此不建议使用。对于软组织缺损较大不适宜应用骨组织瓣修复的患者，可行软组织瓣修复，首选胸大肌皮瓣、股前外侧穿支皮瓣，其次为腹直肌皮瓣、背阔肌皮瓣等。

由于ORNJ患者局部软组织炎症和纤维化显著，且常伴感染，行血管化骨组织瓣或软组织瓣修复术后常会出现不同程度的感染、坏死、钛板外露，甚至皮瓣或骨瓣坏死，往往需要再次行局部换药、清创，去除钛板等措施来促进创面愈合。有研究报道行游离组织瓣移植的失败率达到9.8%，术后出现并发症发生率达到39.7%，最常见的并发症为窦道形成（8.4%）、钛板外露（7.1%）、术区感染（6.5%）。因此，对于ORNJ患者进行修复重建手术时，应与患者及家属进行充分沟通，使其意识到手术有较高风险，避免产生医疗纠纷。

ORNJ的治疗方案应根据病变部位、患者年龄及职业、依从性、医院综合条件、医师临床技能等因素全面考虑，进行个体化选择。由于上颌骨血供丰富，一般很少出现大范围坏死，因此其临床表现和处理方法较下颌骨骨坏死存在一定差异，一般采取保守治疗方法以及坏死颌骨刮除等相对保守的手术方法。而对于下颌骨放射性骨坏死（ORN），我们建议根据BS分类分期（见第七章）选择所对应的治疗方法（表9-1）。Stage 0期患者建议采取保守治疗的措施，门诊密切随访，如病情进展则参照Stage Ⅰ～Ⅲ期处理。Stage Ⅰ期患者建议采取局部死骨刮治或摘除的策略，如有皮肤黏膜瘘管可一并切除。Stage Ⅱ期患者最多，除了极少数患者病灶主要集中在牙槽突未累及下颌骨下缘的患者可以考虑边缘性切除坏死骨质外，其余的建议彻底切除坏死颌骨及不健康软组织，首选血管化骨组织瓣修复。Stage Ⅲ期患者建议彻底切除坏死颌骨及坏死软组织，并根据患者全身及局部条件选择一期血管化骨组织瓣修复或软组织瓣修复或不修复。对于双侧下颌骨放射性骨坏死的患者，为了保证其良好的咬合关系，建议分期手术治疗，先处理相对严重的一侧，二期再处理另外一侧。随着数字化技术的进步，也可同期处理双侧下颌骨放射性骨坏死患者。(https://www.daowen.com)

表9-1　“BS”分类分期及治疗策略

下颌骨ORN往往是进行性加重，由于缺乏有效的保守治疗手段，在重建外科技术不成熟的年代，治疗效果不尽理想。20世纪80年代以后，随着显微重建外科技术的发展，口腔颌面外科医师运用血管化的骨肌皮瓣修复切除坏死颌骨后造成的形态和功能障碍，显著提高了疗效。下颌骨手术方法主要包括病灶刮除术、下颌骨边缘性切除术、下颌骨节段性切除术、下颌骨节段性切除＋血管化组织瓣修复术。