放射性颌骨坏死的手术难点

一、放射性颌骨坏死的手术难点

（一）放射线损伤和局部炎症造成的困难

ORNJ患者常伴有局部软组织明显炎症或坏死，术中必须彻底切除坏死的炎性组织。因此，ORNJ手术不仅可以造成颌骨缺损，往往还伴有不同程度的局部软组织缺损。由于缺损周边纤维化软组织弹性较差，采用拉拢缝合或邻近瓣转移关闭创面均较困难，此时可考虑采用远位带蒂组织瓣或血管化组织瓣进行修复。另外，由于局部炎症可对下颌下及颈部浅表静脉造成明显破坏，建议选择深部静脉作为回流静脉，以减少吻合后静脉血管危象风险。另外，辐射引起的软组织纤维化对解剖层次造成明显破坏，不利于精细解剖，容易造成术区血管和神经，特别是面神经下颌缘支的损伤。

（二）颌骨重建时机的权衡

即刻重建最大的好处是避免了二次手术。其次，由于截骨后颌骨遗留的自然间隙还在，下颌未发生偏斜，移植骨植入就位和上、下牙列咬合关系的确立都较为简单。但是，许多ORNJ患者因长期进食困难而呈严重消耗性体质，或因系统疾病全身情况较差，同期重建因手术时间长、创伤大，患者可能不能耐受手术风险。对此，若行二期重建，对患者而言直接弊端是增加了手术次数。对医师而言，因术后瘢痕形成，解剖层次不清，要分离出容纳移植骨的组织间隙非常困难，血管损伤的风险更高。而且，由于瘢痕牵拉，要将发生偏斜的下颌骨恢复到正常位置也存在难度。二期重建的最大好处是术区炎症轻或无明显炎症，发生创口感染的风险较低。因此，对于即刻重建或二期重建的选择，要根据患者身体条件和术者技术水平综合考虑。

（三）髁突的去与留(https://www.daowen.com)

髁突作为颞下颌关节重要组成部分，在咀嚼、言语及开闭口运动中发挥重要作用，术中保留髁突可最大限度保存咬合功能。但ORNJ患者实际骨坏死范围往往比影像学显示的范围更大，影像学显示髁突正常的患者，术中可能发现髁突已经坏死。此外，对于似乎正常的残余髁突，由于术中不同程度地剥离周围软组织，影响局部血供，残余髁突很有可能在术后继发坏死，需再次手术去除。因此，对于较小的残余髁突是否保留，目前尚缺乏有说服力的证据。但是，现在通过CAD/CAM技术结合游离腓骨移植进行髁突重建，同时采用导航技术辅助精确就位，一般可以较好地恢复颞下颌关节功能。

（四）受区血管的选择

良好的受区血管是血管化组织瓣修复成功的关键因素。ORNJ缺损修复常用的受区动脉包括甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、颈横动脉，常用的静脉包括甲状腺上静脉、面总静脉、舌静脉、面前静脉、颈内静脉（端侧吻合）。一般而言，放疗后颌面及颈部血管损伤具有以下特点：①动脉损伤比静脉损伤严重。②辐射中心区比辐射边缘区血管损伤严重。③浅表血管比深部血管损伤严重。④局部软组织炎症明显时，静脉多不可用。因此，对ORNJ患者应尽量少用颈外静脉、颈前静脉等浅表静脉。若受区血管受损严重，无合适颈外动脉分支和回流静脉可用时，可将组织瓣动脉与颈外动脉主干直接吻合，而将静脉端-侧吻合到颈内静脉。极端情况下可能会有颈外动脉主干及分支全部闭锁，此时可考虑远离辐射中心的颈横动脉。目前认为，放疗引起的血管内膜增厚和管壁纤维化是血管闭锁的重要原因。为避免出现术中无血管可用情况，术前应常规行MRA及CTA检查，充分了解颈部血管状态。

（五）受植床的处理

由于ORNJ患者受植床软组织纤维化明显，弹性差，若预留的骨组织植入间隙不够，固定骨组织瓣后易压迫血管蒂转折处，导致动脉供血不畅或静脉回流受阻，进而发生血管危象。解决的方法是充分松解或切除部分失去弹性的纤维化组织，预留出足够空间，以避免受植床“软”组织压迫血管转折。但若过度余留空间，则组织瓣与受植床间可能会形成无效腔，容易造成感染。