放射性颌骨坏死术后严重并发症的预防和处理
ORNJ术后常见并发症包括局部创口感染、创口愈合不良、神经损伤和咬合紊乱，以上并发症一般不会危及患者生命健康。由于术前即存在局部感染，加上周围组织血供不佳、抗感染能力差，术后感染风险明显增加。因此，对ORNJ进行有效的术前感染控制、术中创面处理和术后抗感染治疗尤为重要。创口愈合不良是ORNJ术后另一常见并发症。有些病例即使移植组织瓣已经存活，但皮瓣边缘与受植区也不能正常愈合，原因在于放疗后局部血供不足、软硬组织自我修复能力较差。为避免发生这种情况，术中可适当扩大受损软组织的切除范围，使皮瓣能与相对正常的受区软组织缝合，以提高一期愈合的机会。由于软组织纤维化对解剖层次的破坏，术中损伤面神经下颌缘支及其他神经的风险也会增加，手术解剖时应更加谨慎、精细。此外，ORNJ术后出现咬合紊乱的情况也较为常见，精确的颌骨重建是恢复良好咬合的有效方法。为提高静脉吻合速度，减少吻合口血栓形成风险，静脉吻合器在显微外科领域得到广泛应用，在ORNJ组织缺损修复中也有成功经验。但笔者发现，在移植组织瓣已经存活的病例中，偶见静脉吻合器从术区排出现象（图9-47）。因缺乏病理学和免疫学证据，目前尚不清楚发生该现象的确切原因。
除了上述常见并发症外，ORNJ患者术后还容易出现一些可能危及患者生命安全或皮瓣安全的严重并发症。主要包括血管危象和组织瓣坏死、会厌管壁不全引起的肺部感染、心脑肺的栓塞、术区动脉破裂以及严重的心理创伤等。
（一）血管危象和组织瓣坏死
血管危象为血管吻合口出现痉挛或栓塞，从而造成血流不通、组织发生缺血或淤血的现象。我们的临床病例统计显示，ORNJ患者出现血管危象的比例较常规显微外科手术明显升高。受ORNJ局部组织条件限制，移植组织瓣坏死后的再修复也较为困难。因此，术前应通过CTA或MRA对受区血管进行充分的判断，选择最为合适的血管进行吻合。对于颈外动脉各个分支均不好病例，应考虑远位带蒂组织瓣修复或采用颈横动脉作为供血动脉。若已出现血管危象，应及时探查，并合理使用血管解痉药和抗凝药。
图9-47 ORNJ患者血管化游离皮瓣修复术后，静脉吻合器排出，但皮瓣存活良好
（二）会厌关闭不全导致的肺部感染
对头颈部恶性肿瘤实施放射，辐射损伤不仅导致颌面和颈部软组织的纤维化，严重者还会影响会厌，导致会厌关闭不全。术后容易因唾液及口腔细菌误吸、胃液反流导致肺部感染。对此，应加强术后口腔护理，及时吸出唾液、痰液和渗出液，也可采用鼻饲管进食，防止因呕吐或呛咳出现误吸。若已行气管切开，可采用带气囊的气管套管，减少各种液体进入肺部的机会。若已发生肺部感染，应及时抗感染治疗，避免危及患者的生命健康。
（三）血栓形成与脑、肺栓塞(https://www.daowen.com)
我们的临床病例血液学检测结果显示，相对于非放疗人群，ORNJ患者的血液可能处于高凝状态。加上ORNJ术后创口愈合缓慢，静卧时间长，深静脉穿刺等操作后静脉血栓形成的风险明显增加。若血栓脱落可致脑、肺栓塞，严重者可能危及患者的生命。因此，应重视ORNJ患者术后血栓形成的风险，合理进行抗凝、溶栓治疗，积极预防脑、肺栓塞的发生。
（四）术区动脉破裂
放疗引起的软组织纤维化不仅可导致组织解剖层次不清、解剖困难而造成血管损伤，还可导致辐射区血管弹性变差。若术后局部牵拉明显，或出现剧烈咳嗽，有可能发生吻合动脉或非吻合动脉，甚至是颈内外动脉主干的破裂，给患者生命安全带来严重危害。为避免该现象的发生，术中解剖血管时应仔细操作，避免损伤被纤维化组织包绕的知名动脉，术中应在无张力情况下吻合血管，术后应适度制动，并对咳嗽症状做适当预防和治疗。
（五）严重心理创伤与抑郁厌世
Tseng等研究发现，疾病迁延不愈和反复手术容易造成患者出现抑郁等多种负面情绪。由于ORNJ患者局部创口长期不愈、组织坏死溢脓，对患者的生活质量和社会活动均会造成严重影响。若家庭成员或社会对患者的痛苦关心不够，甚至冷漠相对，部分患者可能出现悲观厌世情绪。因此，医务人员在治疗和护理ORNJ患者时，不仅要关注患者局部症状，还应重点评估和重视患者心理健康，对负面心理情绪及时了解并做充分沟通，使患者更加了解疾病本身，更有耐心接受较长的治疗过程。对患者心理健康的关注，不仅可增加患者对医务人员的信任，和谐医患关系，也有利于ORNJ患者的术后康复。
总体而言，由于放射损伤的特殊性，在ORNJ治疗过程中临床医师不仅要在术前对患者局部情况、全身情况及心理健康进行充分评估，以选择最为合适的治疗方案和心理干预措施，还应对术中及术后可能遇到的各种困难、常见及严重的并发症有充分认识，从而最大限度地避免和减少严重并发症的发生，保障患者生命安全，提高ORNJ临床治疗效果。
（何悦 李晓光 侯劲松 祝奉硕 刘正武）