一、日光性角化病
（一）临床与病理
日光性角化病（actinic keratosis，AK）又称老年性角化病、光线性角化病。AK是以上皮细胞不同程度的非典型性增生为特征的上皮肿瘤。对于AK的划分目前尚存在争议，有学者认为它是癌前病变，也有学者认为它是早期鳞状细胞癌。研究报道AK发展为侵袭性鳞癌的风险高于鲍恩病，因此一旦确诊，应尽早治疗。
本病好发于中老年人头面部、手背等曝光部位，可能与紫外线照射有关。AK临床表现多样，典型者病灶早期表现为干燥斑丘疹，可呈红褐色、黑色或肤色，表面较光滑，边界清楚，基底部无明显红晕，此时易误诊为脂溢性角化病。病灶晚期部分丘疹表面可见明显角化、鳞屑，坚硬粗糙，易误诊为鲍恩病、基底细胞癌等（图5-2-1）。
临床上，患者可伴有病灶部位的瘙痒、疼痛感，也可无明显症状。根据病理组织学上的形态，AK分为6型：萎缩型、肥厚型、鲍恩病样型、棘突松解型、色素型和原位癌型。
图5-2-1 日光性角化病肉眼观
A.病灶肉眼观：左侧面颊部见一约15.0 mm×7.0 mm的黑色斑片，小而扁平，表面光滑，边界清楚，与脂溢性角化病早期相似。B.病灶肉眼观：左侧颞部见一约11.0 mm×9.0 mm的红褐色斑片，表面坚硬粗糙，见鳞屑，边界清楚，与鲍恩病相似
（二）高频超声
1.灰阶超声
本病超声表现多样，病灶存在结节形、匍匐形或不规则等多种形态。病灶常位于表皮层，部分可达真皮浅层。表面角化过度的程度较鲍恩病及皮肤鳞状细胞癌轻，内部结构尚能显示。部分早期AK的病灶极其菲薄，因而超声无法清晰显示，随着疾病进展，病灶可逐渐增厚，甚至累及真皮层。
2.彩色多普勒超声
病灶内部可测出丰富血流信号，但由于受病灶表面角化过度产生的声影的影响，部分病灶内呈无或稀疏血流信号（图5-2-2、图5-2-3）。
图5-2-2 日光性角化病
女性，89岁。A.灰阶超声：表皮及真皮浅层内见一低回声结构（箭头所指处），约9.3 mm×6.4 mm，厚1.3 mm。表面稍隆起，见粗线状强回声，后方伴淡声影。形态欠规则，呈结节状生长，基底部边界欠清晰。病灶内部回声均匀（探头频率：22 MHz）。B.彩色多普勒超声：病灶内部未测出血流信号（探头频率：22 MHz）
图5-2-3 日光性角化病
女性，67岁。A.病灶肉眼观：患者右侧面颊处见一约5.0 mm×5.0 mm的红褐色斑片，表面无破溃及渗出，边界清晰。B.灰阶超声：表皮及真皮浅层内见一个低回声结构（箭头所指处），约5.0 mm×4.8 mm，厚1.0 mm。表面见细线状强回声，后方未见声影。病灶呈不规则生长，边界清晰，基底部位于真皮浅层。病灶内部回声均匀（探头频率：22 MHz）。C.彩色多普勒超声：病灶内部测出丰富血流信号（探头频率：22 MHz）。D.组织病理学（HE染色，全景扫描）：表层角化过度，角化不全。基底层部分呈芽蕾状向真皮增生，棘层下部细胞排列紊乱，轻度异型。真皮浅层日光弹力组织变性，血管周围炎症细胞浸润（见后页）
图5-2-3 （续）
（三）鉴别诊断
1.脂溢性角化病(https://www.daowen.com)
早期两者外观均可为黑色小斑片，肉眼观鉴别存在困难。后期脂溢性角化病的病灶呈特征性的“脑回样”改变，有助于两者鉴别。灰阶超声上，表面均可见强回声。但脂溢性角化病位于表皮层，病灶整体隆起，表面异常角化的形态呈相对均匀的锯齿或分叶状。而AK位于表皮，可累及真皮层，病灶隆起程度较低，表面异常角化的形态不规则。
2.鲍恩病
两者外观表现相似，有时难以鉴别。病灶均可为红褐色斑片，表面粗糙伴有鳞屑。灰阶超声上，两者均可表现为表皮层内的匍匐形的低回声结构，表面伴异常角化。但鲍恩病多为单发，严格局限于表皮层内，表面异常角化的程度更严重。AK多为多发，表面异常角化程度较轻，不局限于表皮层，可能突破表皮/真皮交界。
3.浅表型基底细胞癌
两者均可表现为位于表皮及真皮浅层的匍匐形的低回声结构。但浅表型基底细胞癌表面平坦、无异常角化，基底部清晰。而AK病灶表面见不同程度的异常角化，后方伴声影，基底部较浅表型基底细胞癌模糊。表面有无异常角化及基底部清晰程度可作为两者的超声鉴别要点。
（四）诊断要点
（1）AK好发于老年人头面部，常多发。
（2）灰阶超声上，病灶常位于表皮层，部分可达真皮浅层。病灶表面见不同程度的异常角化，形态多样，基底部欠清晰。彩色多普勒超声检查病灶内部可测出血流信号。
（五）临床价值
虽然AK被定义为癌前病变还是早期鳞状细胞癌尚存在争议，但临床一旦确诊，应尽早治疗。而高频超声可以从病灶累及层次、基底部情况及内部血流信号等特征来鉴别AK和其他伴有异常角化的皮肤疾病，为AK的术前诊断提供依据。
要点
●日光性角化病是以上皮细胞不同程度非典型性增生为特征的上皮肿瘤。有学者认为它是癌前病变，也有认为是早期鳞状细胞癌。
●好发于老年人头面部。超声上病灶常位于表皮层，部分可达真皮浅层。表面见不同程度的异常角化，基底部欠清晰。
●主要应与脂溢性角化病、鲍恩病、浅表型基底细胞癌等鉴别。