痛风性关节炎的超声诊断
（一）临床与病理
痛风（gout）是由于尿酸代谢异常，高尿酸血症导致单钠尿酸盐结晶体析出，在关节及周围软组织处沉积，进而引起关节炎症的一种代谢性疾病。高尿酸血症被认为是痛风发病的基础，但在高尿酸血症患者中仅有20%会发展为痛风。研究认为多数高尿酸血症不发展为痛风的原因在于：体内启动了抗炎机制，诱发结晶自溶，从而阻断了痛风发作。
随着生活水平的提高和饮食方式的改变，痛风的发病率逐年升高，据统计我国痛风发病率约为1.1%，成为成人最常见的关节炎。本病发病人群男性>女性。临床上痛风可分为四期：无症状的高尿酸血症期、急性痛风期、间歇期和慢性期。在无症状高尿酸血症期，患者仅表现为血尿酸水平升高，无任何临床症状。急性期表现为突发的关节剧痛，伴有皮肤红肿，多数累及单个关节，多数患者难以入眠、行走困难，多数1周左右可自发缓解。间歇期，患者红、肿、热、痛的症状较前明显缓解。慢性期，病程较短者无明显症状，病程较长者会出现骨质破坏、痛风石的形成，导致关节变形，此时会严重影响关节的功能，影响患者生活质量（图6-4-1）。
痛风最常见的部位为第一跖趾关节，其次为足背关节、踝关节、膝关节、掌指关节及指间关节等。
图6-4-1 不同时期痛风的肉眼观
A.无症状高尿酸血症期，第一跖趾关节处肉眼观未见异常改变。B.急性期，第一跖趾关节处皮肤红、肿。C.间歇期，第一跖趾关节处皮肤略红，不肿。D.慢性期，手指关节痛风石形成，关节变形（见后页）
图6-4-1 （续）
痛风诊断的金标准为关节腔抽液在偏振光显微镜下观察到单钠尿酸盐结晶（图6-4-2）。但因其为有创的方式、受关节腔积液量的影响，临床上应用较少。目前临床上使用的是美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟于2015年制定的痛风分类标准，主要从临床特征、实验室检查及影像学方面进行综合评估，指南采用系统评分法，总分≥8分即可诊断（表6-4-1）。
图6-4-2 痛风诊断金标准的操作示意图
A.超声引导下第一跖趾关节腔穿刺抽液，采用5 ml的注射器抽液。B.灰阶超声：第一趾跖关节内可见无回声的积液（虚线描记处）及线状高回声，即注射器针道（△所指处）（探头频率：15 MHz）。C.偏振光显微镜下观察到细针状的尿酸盐结晶
（二）高频超声
1.灰阶超声
病程较短者受累关节处可见以下特征：①滑膜增生，急性期表现为关节内的低回声结构，内部回声不均匀，间歇期及慢性期回声增高（图6-4-3）；②关节腔积液，表现为关节腔内的无回声区（图6-4-4）； ③结晶体，表现为位于增生滑膜、关节腔积液、皮下软组织或肌腱内的点状强回声，可表现为“暴风雪征”（图6-4-5）；位于肌腱内时常表现为斑片状或云雾状高回声，部分后方伴声影；④“双轨征”，是由结晶体沉积在关节软骨表面形成的线状强回声与骨皮质形成的线状强回声组成的轨道样结构，在纵断面和横断面均可观察到，是痛风特异性最高的超声表现（图6-4-6）。
表6-4-1 2015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟痛风分类标准
图6-4-3 正常关节及滑膜增生
A.灰阶超声：正常第一跖趾关节上可见光滑、连续骨皮质形成的强回声（箭头所指处），其浅方可见软骨形成的线状的近似无回声（▽所指处）（探头频率：15 MHz）。B.灰阶超声：滑膜增生表现为关节内的低回声结构（箭头所指处），内部回声欠均匀，关节间隙稍增宽（探头频率：15 MHz）
图6-4-4 关节腔积液
灰阶超声：表现为关节腔内的无回声结构（箭头所指处）（探头频率：15 MHz）
图6-4-5 结晶体
A.灰阶超声：结晶体表现为散在分布在滑膜内的点状强回声（箭头所指处）（探头频率：15 MHz）。B.灰阶超声：结晶体表现为沉积在皮下软组织内的点状强回声（△所指处），伴有软组织增厚，回声减低，内见条带状低回声区（箭头所指处）（探头频率：15 MHz）。C.灰阶超声：滑膜内见多发点状强回声，呈“暴风雪征”改变（箭头所指处）（探头频率：15 MHz）
病程较长者除了上述可见的特征外，还可见到：①骨侵蚀，表现为骨皮质局部回声连续性中断，骨质凹凸不平，呈虫蚀样改变（图6-4-7）；②痛风石，表现为类圆形的结构，可呈高回声也可呈低回声，周边可见纤细的低回声晕，多数后方无声影，部分可见声影（图6-4-8）。
2.彩色多普勒超声
急性期病变滑膜内可测出丰富血流信号，间歇期病变滑膜内可测出稀疏血流信号，而慢性期病变滑膜内无血流信号（图6-4-9）。
图6-4-6 “双轨征”
灰阶超声：可见由结晶体沉积在关节软骨表面形成的线状强回声（▽所指处）与骨皮质形成的线状强回声（箭头所指处）组成的轨道样结构（探头频率：15 MHz）
图6-4-7 骨侵蚀
灰阶超声：骨皮质局部连续性中断（箭头所指处）（探头频率：15 MHz）
图6-4-8 痛风石
A.灰阶超声：表现为位于滑膜内的团块状强回声，后方无声影（箭头所指处）（探头频率：15 MHz）。B.灰阶超声：表现为皮下软组织内的片状强回声，后方伴宽大声影（箭头所指处）（探头频率：15 MHz）。C.灰阶超声：表现为位于皮下软组织内的椭圆形的低回声结构（箭头所指处），内见多发点状强回声（探头频率：15 MHz）
图6-4-9 痛风不同时期的彩色多普勒血流信号(https://www.daowen.com)
A.急性期彩色多普勒超声：滑膜内测出丰富血流信号（箭头所指处）（探头频率：15 MHz）。B.间歇期彩色多普勒超声：滑膜内测出稀疏血流信号（箭头所指处）（探头频率：15 MHz）。C.慢性期彩色多普勒超声：滑膜内无血流信号（箭头所指处）（探头频率：15 MHz）
（三）鉴别诊断
1.类风湿性关节炎
类风湿关节炎是以侵蚀性、对称性多关节炎（多为手、足关节）为主要临床表现的自身免疫性疾病；女性多见，常伴有关节晨僵，血清中抗环瓜氨酸肽抗体、类风湿因子阳性；主要病理变化主要为慢性的滑膜炎。而痛风多累及单个关节，特征性部位为第一跖趾关节，多数患者伴有高尿酸血症。
灰阶超声上，类风湿关节炎主要表现为滑膜增厚、关节腔积液，随着病情进展出现骨质破坏。痛风也可出现以上表现，但多数受累关节内可见结晶体，部分可见特异性的“双轨征”。临床表现、血清学指标及超声表现均有助于二者鉴别。
2.骨关节炎
骨关节炎是一种慢性退行性疾病，发生于中老年人，特点是逐渐加重的关节的损伤和退化，临床表现为关节疼痛、僵硬、屈伸受限等。而痛风特征性发病部位为第一跖趾关节，多为突发疼痛，多数1周左右可自发缓解。
灰阶超声上骨关节炎表现为软骨变薄或消失、关节腔积液、骨质粗糙可见骨赘形成。而痛风可见结晶体、痛风石，部分可见特异性的“双轨征”。
（四）诊断要点
（1）发病部位具有特征性，第一跖趾关节多见，多累及单个关节。
（2）患者常伴有高尿酸血症，急性发作时常伴有高嘌呤饮食、劳累等诱因，表现为关节突发剧痛，皮肤红肿。
（3）超声上可表现为滑膜炎、关节腔积液、结晶体、“双轨征”、骨侵蚀、痛风石等征象。典型表现为“双轨征”、痛风石和“暴风雪征”。
（五）临床价值
超声为诊断痛风的重要影像学方法，2015年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟痛风分类标准明确提出了超声上的“双轨征”对于诊断痛风的价值。但研究表明超声上的痛风石和“暴风雪征”也可增加痛风的诊断效能。研究显示“双轨征”对痛风诊断的敏感性为0.72～0.91，特异性为0.68～0.83；痛风石的敏感性为0.34～0.87，特异性为0.38～0.96；“暴风雪征”的敏感性为0.23～0.42，特异性为0.85～0.94。
我们前期研究发现彩色多普勒血流信号在痛风急性期比间歇期更丰富，另外剪切波弹性成像上间歇期滑膜的硬度明显高于急性期痛风，以上两种方法可用于鉴别痛风的分期。
要点
●痛风性关节炎发病于关节部位，表现为剧烈疼痛及皮肤红肿，最常累及第一跖趾关节。
●高尿酸血症是其发病基础。
●典型超声表现为“双轨征”、痛风石和“暴风雪征”。