银屑病及银屑病关节炎的超声诊断
（一）临床与病理
银屑病俗称牛皮癣，是一种慢性炎症性皮肤病。病程长且易复发。该病好发于青壮年，多累及皮肤和关节。临床表现以红斑、鳞屑为主。全身均可发病，以头皮、四肢伸侧较为常见，多在冬季加重。除遗传、免疫、代谢等因素对其发病影响较大外，感染、药物、精神因素在其发病中也起到重要作用。根据临床特征可将银屑病分为4个类型：寻常型银屑病、脓疱型银屑病、红皮病型银屑病和关节病型银屑病。
1.寻常型银屑病
临床中最常见的一种类型。典型者病灶肉眼观表现为境界清楚、形状大小不一的红色丘疹或斑丘疹，表面覆盖多层银白色或云母样鳞屑。鳞屑易于刮除，刮除鳞屑后露出的淡红发亮的半透明薄膜即“薄膜现象”。刮破薄膜可见小出血点即“Auspitz征”。“薄膜现象”和“Auspitz征”为其特征性表现。病灶好发于头皮、骶部和四肢伸侧面。部分患者有不同程度的瘙痒（图6-3-1A）。
2.脓疱型银屑病
较少见，分泛发型和局限型，常因药物刺激、妊娠及感染引起。临床上以红斑及无菌性脓疱为主要特征。泛发型全身均可发病，以四肢屈侧和皱褶部位多见。局限型皮损多局限于掌。临床表现为红斑上的小脓疱，伴瘙痒或疼痛。多呈周期性发作，在缓解期往往出现寻常型银屑病病灶（图6-3-1B）。
3.红皮病型银屑病
较少见，病情较重。常因寻常型银屑病进展期使用刺激性较强药物或长期大量应用糖皮质激素，减量过快或突然停药所致。表现为全身皮肤大片红斑、肿胀和脱屑，伴有发热、畏寒、不适等全身症状（图6-3-1C）。
4.关节病型银屑病
一种与银屑病相关的炎性关节病，又称银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA），任何年龄均可发病，高峰年龄为30～50岁。男女发病无明显差异。患者临床症状明显，表现为关节和周围软组织疼痛、僵硬、运动障碍和畸形等（图6-3-1D）。
图6-3-1 各型银屑病肉眼观
A.寻常型银屑病病灶肉眼观：双侧小腿及足背红色斑丘疹，表面覆盖多层银白色鳞屑。B.脓疱型银屑病病灶肉眼观：手背暗红色的丘疹，表面覆盖鳞屑，并见脓疱。C.红皮病型银屑病病灶肉眼观：双侧下肢皮肤大片红斑和脱屑。D.关节病型银屑病病灶肉眼观：双手皮肤见红色皮疹并伴有关节变形
（二）高频超声
1.寻常型银屑病
进行期、静止期及退行期灰阶超声观察病变区域主要位于表皮层，一般表现均为表面线状强回声，后方伴声影，为角质层角化过度和角化不全的表现。表皮内可见棘层不同程度增厚，呈线状低回声。真皮层增厚，回声可增高。
2.脓疱型银屑病和红皮病型银屑病
灰阶超声表现相似，主要表现为表皮增厚，回声增高，真皮回声减低，表皮和真皮层之间可见到条带状无回声或极低回声区（图6-3-2）。
3.关节病型银屑病（PsA）
对于PsA，附着点炎（又称末端病）是最基本的病理改变。指韧带、肌腱、关节囊等插入骨部分的炎症，随着病情进展可引起骨质破坏和新骨形成，并导致关节强直等严重并发症（图6-3-3）。
图6-3-2 银屑病
A.灰阶超声（寻常型银屑病）：表皮及真皮层增厚，角质层表面可见异常角化，棘层增厚呈一低回声带（箭头所指处）（探头频率：22 MHz）。B.灰阶超声（脓疱型银屑病）：表皮增厚，回声增高。真皮层内见条带状低回声（探头频率：22 MHz）
图6-3-3 关节病型银屑病：肌腱附着点炎
A.灰阶超声：正常指屈肌腱远端附着点处回声未见异常（△所指处），附着处的骨皮质光滑（箭头所指处）（探头频率：22 MHz）。B.灰阶超声：指屈肌腱远端附着点处增粗、圆钝、回声减低，失去正常的纤维结构回声（△所指处）。附着处的骨皮质粗糙，凹凸不平（箭头所指处）（探头频率：22 MHz）
PsA亦可累及滑膜关节和肌腱，导致滑膜增生、腱鞘炎（或腱周炎）和肌腱病等。滑膜增生的灰阶超声一般表现为关节隐窝或关节间隙内的低回声结构（图6-3-4A），少数表现为等回声或高回声。彩色或能量多普勒超声在PsA活动期多可测出丰富血流信号（图6-3-4B）。腱鞘炎表现为包绕肌腱的腱鞘增厚，回声减低。PsA活动期，彩色多普勒超声检查腱鞘内及周边可测出血流信号（图6-3-5）。腱鞘积液表现为包绕肌腱的腱鞘扩张，内见无回声区。彩色多普勒超声检查积液内无血流信号（图6-3-6）。肌腱炎灰阶超声表现为肌腱增粗、回声减低，内部无撕裂征象（图6-3-6）。
图6-3-4 关节病型银屑病：滑膜炎(https://www.daowen.com)
A.灰阶超声：关节间隙内见低回声结构，为增生的滑膜组织（箭头所指处）（探头频率：22 MHz）。B.彩色多普勒超声：检查病灶处测出丰富血流信号（探头频率：22 MHz）
图6-3-5 关节病型银屑病：腱鞘炎
A.灰阶超声：指屈肌腱腱鞘增厚，回声减低（箭头所指处），边界不清晰（探头频率：22 MHz）。B.彩色多普勒超声：腱鞘内及周边见丰富血流信号（探头频率：22 MHz）
图6-3-6 关节病型银屑病：腱鞘积液及肌腱炎
A.灰阶超声：肌腱周围见无回声区（箭头所指处），内部透声可，边界清晰（探头频率：22 MHz）。B.灰阶超声：指屈肌腱局部增粗、回声减低（箭头所指处）（探头频率：22 MHz）
（三）鉴别诊断
1.脂溢性皮炎
好发于成年人及新生儿，往往头皮开始出现病灶，逐渐向下蔓延。好发于多汗、多毛的部位。初发病灶表现为毛囊周围的红色小丘疹，逐渐融合成大小不等的红色斑片，表面可覆盖油腻性的鳞屑或痂皮。伴有不同程度的瘙痒。相较于正常皮肤，该病的超声表现不明显，临床病史及超声表现有助于两者鉴别。
2.痛风性关节炎
患者常有高尿酸血症病史，好发第一趾跖关节，常在高嘌呤饮食的诱因下出现关节疼痛，疼痛剧烈，影响活动。灰阶超声上，关节处以多发点状结晶体及双轨征（尿酸盐结晶沉积于软骨表面形成的线状高回声与骨皮质形成的线状强回声形成的轨道样结构）改变为特征，晚期可见痛风石及骨侵蚀表现。而PsA继发于银屑病，无上述临床特征及超声表现。
3.类风湿关节炎
与PsA类似，均累及小关节，但本病类风湿因子为阳性，超声表现以滑膜炎及晚期骨质破坏为特征。而PsA伴有银屑病病史，并伴有特殊指甲病变，类风湿因子常为阴性。超声表现以附着点炎为特征性表现。此外，PsA伴有银屑病病史，可伴有指（趾）甲病变。
（四）诊断要点
（1）外观上，银屑病皮肤改变以红斑、鳞屑为主，可遍布全身。关节病型银屑病有银屑病病史并伴有关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍。
（2）不同类型银屑病超声表现不同。其中关节病型银屑病以附着点炎为特征性表现，并可见滑膜炎、腱鞘炎、关节腔积液等非特异性关节炎表现。
要点
●银屑病是一种慢性炎症性皮肤病。病程长且易复发。好发于青壮年。
●不同类型银屑病超声表现不同。
●关节病型银屑病以附着点炎为特征性表现，并可见滑膜炎、腱鞘炎、关节腔积液等非特异性关节炎表现。