二、西医治疗
1.一般治疗 不稳定型心绞痛急性期卧床休息1～3 d，吸氧、持续心电监护。对于低危患者，留院观察治疗24～48 h后出院。对于中危或高危患者，特别是cTnT或cTnI升高者，住院时间相对延长，内科治疗也应强化。标准的强化治疗包括：抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。
2.抗缺血治疗 ①硝酸酯类药物：主要目的是控制心绞痛的发作。心绞痛发作时应口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含1片为宜，对于已有含服经验的患者，心绞痛症状严重时也可一次含服2片。心绞痛发作时若含1片无效，可在3～5 min追加一次，若连续含硝酸甘油3～4片仍不能控制疼痛症状，需应用强镇痛剂以缓解疼痛，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注，硝酸甘油的剂量以5 μg／min开始，以后每5～10 min增加5 μg／min，直至症状缓解或收缩压降低10 mmHg，最高剂量一般不超过80～100 μg／min，一旦患者出现头痛或血压降低（SBP＜90 mmHg）应迅速减少静脉滴注的剂量。维持静脉滴注的剂量以10～30 μg／min为宜。对于中危和高危组的患者，硝酸甘油持续静脉滴注24～48 h即可，以免产生耐药性而降低疗效。常用的口服硝酸酯类药物为硝酸异山梨酯（消心痛）和5-单硝酸异山梨酯。硝酸异山梨酯作用的持续时间为4～5 h，故以每日3～4次口服为妥，对劳力型心绞痛患者应集中在白天给药。5-单硝酸异山梨酯可采用每日2次给药。若白天和夜间或清晨均有心绞痛发作者，硝酸异山梨酯可采用每6 h给药1次，但宜短期治疗以避免耐药性。对于频繁发作的UA患者口服硝酸异山梨酯短效药物的疗效常优于服用5-单硝类的长效药物。硝酸异山梨酯的使用剂量可以从每次10 mg开始，当症状控制不满意时可逐渐加大剂量，一般不超过每次40 mg，只要患者心绞痛发作时口含硝酸甘油有效，即是增加硝酸异山梨酯剂量的指征，若患者反复口含硝酸甘油不能缓解症状，常提示患者有极为严重的冠状动脉阻塞病变，此时即使加大硝酸异山梨酯剂量也不一定能取得良好效果。②β受体阻滞剂：对UA患者控制心绞痛症状以及改善其近、远期预后均有好处，除有禁忌证如肺水肿、未稳定的左心衰竭、支气管哮喘、低血压（BP≤90 mmHg）、严重窦性心动过缓或二、三度房室传导阻滞者，主张常规服用。首选具有心脏选择性的药物，如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔等。除少数症状严重者可采用静脉推注β受体阻滞剂外，一般主张直接口服给药。剂量应个体化，根据症状、心率及血压情况调整剂量。阿替洛尔常用剂量为12.5～25 mg，每日2次，美托洛尔25～50 mg，每日2～3次，比索洛尔5～10 mg，每日1次，不伴有劳力型心绞痛的变异性心绞痛不主张使用。③钙拮抗剂：以控制心肌缺血的发作为主要目的。硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，故为变异性心绞痛的首选用药，一般剂量为10～20 mg，6 h一次，若仍不能有效控制变异性心绞痛的发作还可与地尔硫
合用，以产生更强的解除冠状动脉痉挛的作用，当病情稳定后可改为缓释和控释制剂。短效二氢吡啶类药物也可用于治疗UA合并高血压患者，但应与β受体阻滞剂合用，该类药物的不利方面是加重左心功能不全，造成低血压和反射性心率加快，所以使用时需注意了解左心功能情况。另一类钙拮抗剂地尔硫
，有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。一般使用剂量为30～60 mg，每日3次。该药可与硝酸酯类合用，亦可与β受体阻滞剂合用，但与后者合用时需密切注意心率和心功能变化，对已有窦性心动过缓和左心功能不全的患者，应禁用此药。对于一些心绞痛反复发作，静脉滴注硝酸甘油不能控制的患者，也可试用地尔硫
短期静脉滴注，使用方法为5～15 μg·kg／min，可持续静脉滴注24～48 h，在静脉滴注过程中需密切观察心率、血压的变化，如静息心率低于50次／min，应减少剂量。
注意事项：①静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续心电图监测，以发现缺血和心律失常。②舌下含服或口服硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及相关症状。③有发绀或呼吸困难的患者及时吸氧。手指脉搏血氧仪或动脉血气测定动脉血氧饱和度（SaO2）应＞90%。缺氧时需要持续吸氧。④硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡。⑤如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证，口服β受体阻滞剂，必要时静脉注射。⑥频发性心肌缺血并且β受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂（如维拉帕米或地尔硫
）治疗。⑦血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血压患者，以及合并糖尿病的ACS患者。⑧没有禁忌证，并且β受体阻滞剂和硝酸甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服长效钙拮抗剂。⑨药物加强治疗后仍频发或持续缺血者，或冠状动脉造影之前或之后血流动力学不稳定者，使用主动脉内球囊反搏（IABP）治疗严重缺血。
进行性缺血且对初始药物治疗反应差的患者，以及血流动力学不稳定的患者，均应入CCU监测和治疗。血氧饱和度（SaO2）＜90%，或有发绀、呼吸困难或其他高危表现患者，给予吸氧，连续监测心电图，以及时发现致死性心律失常和缺血，并予以处理。
表18-8 UA／NSTENMI时抗缺血治疗常用药物及使用方法
续表
已经使用足量硝酸酯和β受体阻滞剂的患者，或不能耐受硝酸酯和β受体阻滞剂的患者以及变异性心绞痛的患者，可以使用钙离子拮抗剂控制进行性缺血或复发性缺血。二氢吡啶类钙拮抗剂作为硝酸酯和β受体阻滞剂后的第二选择。不能使用β受体阻滞剂的患者，可选择减慢心率的钙离子拮抗剂维拉帕米和地尔硫
。ACEI可以降低AMI、糖尿病伴左室功能不全及高危冠心病患者的死亡率，因此这类患者及虽然使用了β受体阻滞剂和硝酸酯仍不能控制缺血症状的高血压患者，应当使用ACEI。对于不伴上述情况的低危患者，可以不必使用ACEI。IABP可以降低左心室的后负荷和增加左心室心肌舒张期灌注，因而可能对顽固性严重缺血有效。
3.抗血小板与抗凝治疗 ①应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿司匹林，一旦出现胸痛的症状，立即给药并持续用药。②阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷。③在不准备行早期PCI的住院患者，入院时除了使用阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷9～12个月。④准备行PCI的住院患者，植入裸金属支架者，除阿司匹林外，还应该使用氯吡格雷1个月以上，植入药物支架者除使用阿司匹林外应该使用氯吡格雷12个月。⑤准备行择期冠状动脉旁路移植术（CABG），并且正在使用氯吡格雷的患者，若病情允许，应当停药5～7 d。⑥除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素或皮下低分子肝素（LMWH）抗凝。⑦准备行介入治疗的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，还可以使用血小板糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂。也可以在术前使用GPDMTa受体拮抗剂。⑧持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者，或者不准备行有创治疗，但有其他高危表现的患者，除了使用阿司匹林和LMWH或普通肝素外，合并使用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂依替巴肽或替罗非班。⑨不准备在24 h内行CABG的患者，使用低分子肝素作为UA／NSTEMI患者的抗凝药物。⑩已经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷，并且准备行PCI的患者，使用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂。也可以只是在PCI前使用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂。各种抗血小板和抗凝药物用法见表18-9。(https://www.daowen.com)
表18-9 各种抗血小板和抗凝药物用法
在诊断UA时，如果既往没有用过阿司匹林，可以嚼服首剂阿司匹林0.3 g，或口服水溶性制剂，以后每日75～150 mg。不稳定型心绞痛患者均应使用阿司匹林，除非有禁忌证。对不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可作为替代治疗。冠脉介入术后患者中应常规使用氯吡格雷。阿司匹林+氯吡格雷可以增加择期CABG患者术中、术后大出血危险，因而准备行CABG者，应停用氯吡格雷5～7 d。
血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂有阿昔单抗（鼠科动物单克隆抗体的Fab片断）、依替巴肽（eptifibatide，环状七肽）和替罗非班（tirofiban，非肽类）。阿司匹林、氯吡格雷和GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂联合应用是目前最强的抗血小板措施。GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂只建议用于准备行PCI的ACS患者，或不准备行PCI，但有高危特征的ACS患者。而对不准备行PCI的低危患者不建议使用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂。在UA中早期使用肝素，可以降低患者AMI和心肌缺血的发生率，联合使用阿司匹林获益更大。如果有明确指征，如合并心房颤动和人工机械瓣膜，则应当使用华法林。
替罗非班是小分子非肽类酪氨酸衍生物，剂量依赖性地抑制GPⅡb／Ⅲa受体介导的血小板聚集。替罗非班静脉给药后达峰时间＜30 min，在人体血浆结合率约为65%。半衰期为1.5～2 h，通过肾脏（40%～70%）和胆道清除。尿液和粪便中的替罗非班主要是原形药物。停药后在4 h血小板功能恢复50%。肾功能不全的患者需要调整剂量，肌酐清除率＜30 mL／min的患者，替罗非班的半衰期延长3倍。此类患者出血风险明显增加，剂量应减半。替罗非班常规为静脉内给药，也可以冠状动脉内给药。静脉内给药应该根据患者的出血风险和血栓负荷选择剂量。PCI患者起始推注剂量为10～25 ug／kg（3 min内），维持滴注速度0.075～0.15 μg·kg／min，通常维持36 h，可适当延长。非PCI患者：起始30 min滴注速度为0.4 μg·kg／min，维持滴注速率为0.1 μg·kg／min，维持48～108 h。PCI术中冠状动脉内推注替罗非班的推荐剂量：10～25μg／kg推注，可分次推注，此后静脉滴注0.075～0.15 μg·kg／min，维持36 h或适当延长。
4.他汀类药物在ACS中的应用 ACS患者应在24 h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。
5.冠状动脉血运重建 符合适应证者及时进行心脏介入或外科手术。