二、西药治疗

1.院前急救、血运重建、急性并发症按有关指南进行

2.抗血小板治疗　①阿司匹林。通过抑制血小板环氧化酶使血栓烷A2合成减少，达到抗血小板聚集的作用。所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg，继以每日75～100 mg长期维持。②P2Y12受体抑制剂。干扰腺苷二磷酸介导的血小板活化。氯吡格雷为前体药物，需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多态性的影响。STEMI直接PCI（特别是植入DES）患者，应给予负荷量替格瑞洛180 mg，以后每次90 mg，每日2次，至少12个月；或氯吡格雷600 mg负荷量，以后75 mg／次，每日1次，至少12个月。STEMI静脉溶栓患者，如年龄≤75岁，应给予氯吡格雷300 mg负荷量，以后每次75 mg，维持12个月。如年龄＞75岁，则用氯吡格雷75 mg，以后每日75 mg，维持12个月。挽救性PCI或延迟PCI时，P2Y12抑制剂的应用与直接PCI相同。未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂，如氯吡格雷每次75 mg，每日1次，或替格瑞洛每次90 mg，每日2次，至少12个月。正在服用P2Y12受体抑制剂而拟行CABG的患者应在术前停用P2Y12受体抑制剂，择期CABG需停用氯吡格雷至少5 d，急诊时至少停用24 h；替格瑞洛需停用5 d，急诊时至少停用24 h。STEMI合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者，建议应用氯吡格雷600 mg负荷量，以后每日75 mg。③血小板膜糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb／Ⅲa受体拮抗剂在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂。高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽。直接PCI时，冠状动脉注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注。

3.抗凝治疗　①直接PCI患者静脉推注普通肝素（70～100 U／kg），维持活化凝血时间（ACT）250～300 s。联合使用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（50～70 U／kg），维持ACT 200～250 s。或者静脉推注比伐卢定0.75 mg／kg，继而1.75 mg／kg／h静脉滴注（合用或不合用替罗非班），并维持至PCI后3～4 h，以减低急性支架血栓形成的风险。出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂。使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择。②静脉溶栓患者应至少接受48 h抗凝治疗（最多8 d或至血运重建）。应用方法：①静脉推注普通肝素4 000 U，继以1 000 U／h静脉滴注，维持APTT 1.5～2.0倍（50～70 s）。②根据年龄、体质量、肌酐清除率（CrCl）给予依诺肝素。年龄＜75岁的患者，静脉推注30 mg，继以每12 h皮下注射1 mg／kg（前2次最大剂量100 mg）；年龄≥75岁的患者仅需每12 h皮下注射0.75 mg／kg（前2次最大剂量75 mg）。如CrCl＜30 mL／min，则不论年龄，每24 h皮下注射1 mg／kg。③静脉推注磺达肝癸钠2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg。如果CrCl＜30 mL／min，则不用磺达肝癸钠。

溶栓后PCI患者可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及是否使用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗剂调整剂量。对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8 h之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在8～12 h，则应静脉注射依诺肝素0.3 mg／kg。发病12 h内未行再灌注治疗或发病＞12 h的患者须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症。

4.抗心肌缺血　抗心肌缺血药物治疗包括：①硝酸酯类药物。常用的硝酸酯类药物包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和5-单硝山梨醇酯。早期通常给予硝酸甘油静脉滴注24～48 h。对AMI伴再发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜。硝酸甘油持续静脉滴注的时限为24～48 h，开始24 h一般不会产生耐药性，后24 h若硝酸甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量。静脉滴注硝酸酯类药物用于缓解缺血性胸痛、控制高血压、减轻肺水肿。如患者收缩压＜90 mmHg或较基础血压降低＞30%、严重心动过缓（＜50次／min）或心动过速（＞100次／min）、拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物。静脉滴注硝酸甘油应从低剂量（5～10 μg／min）开始，酌情逐渐增加剂量（每5～10 min增加5～10 μg），直至症状控制、收缩压降低10 mmHg（血压正常者）或30 mmHg（高血压患者）的有效治疗剂量。在静脉滴注硝酸甘油过程中应密切监测血压（尤其大剂量应用时），如出现心率明显加快或收缩压≤90 mmHg，应降低剂量或暂停使用。静脉滴注双硝基异山梨酯的剂量范围为2～7 mg／h，初始剂量为30 μg／min，如滴注30 min以上无不良反应则可逐渐加量。静脉用药后可过渡到口服药物维持。使用硝酸酯类药物时可能出现头痛、反射性心动过速和低血压等不良反应。如硝酸酯类药物造成血压下降而限制β受体阻滞剂的应用时，则不应使用硝酸酯类药物。此外，硝酸酯类药物会引起青光眼患者眼压升高；24 h内曾应用磷酸二酯酶抑制剂（治疗勃起功能障碍）的患者易发生低血压，应避免使用。②β受体阻滞剂。有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的STEMI患者应在发病后24 h内常规口服β受体阻滞剂。常用的β受体阻滞剂为美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，2～3 d后换用相应剂量的长效控释制剂。常用剂量为25～50 mg，每日2次或3次。用药需严密观察，使用剂量必须个体化。在较急的情况下，如前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压者，β受体阻滞剂亦可静脉使用，美托洛尔静脉注射剂量为每次5 mg，间隔5 min后可再给予1～2次，继口服剂量维持。以下情况时需暂缓或减量使用β受体阻滞剂：心力衰竭或低心排血量；心源性休克高危患者（年龄＞70岁、收缩压＜120 mmHg、窦性心率＞110次／min）。其他相对禁忌证：P-R间期＞0.24 s、二度或三度AVB、活动性哮喘或反应性气道疾病。发病早期有β受体阻滞剂使用禁忌证的STEMI患者，应在24 h后重新评价并尽早使用；STEMI合并持续性房颤、心房扑动并出现心绞痛，但血液动力学稳定时，可使用β受体阻滞剂；STEMI合并顽固性多形性室性心动过速（室速），同时伴交感电风暴表现者可选择静脉β受体阻滞剂治疗。③钙拮抗剂。不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂；对无左心室收缩功能不全或AVB的患者，为缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率，如果β受体阻滞剂无效或禁忌使用（如支气管哮喘），则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂。STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用β受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫。STEMI合并难以控制的高血压患者，可在血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和β受体阻滞剂的基础上应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂。AMI并发心房颤动伴快速心室率，且无严重左心功能障碍的患者，可用地尔硫缓慢注射10 mg（5 min内），随之5～15 μg·kg／min维持静脉滴注，静脉滴注过程中需密切观察心率、血压的变化，如心率低于55次／min，应减少剂量或停用，静脉滴注时间不宜超过48 h，AMI后频发梗死后心绞痛者以及对β受体阻滞剂禁忌的患者使用此药也可获益。④ACEI。主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生，降低死亡率。所有无禁忌证的STEMI患者均应给予ACEI长期治疗。早期使用ACEI能降低死亡率，高危患者临床获益明显，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大。在无禁忌证的情况下，即可早期开始使用ACEI，但剂量和时限应视病情而定。应从低剂量开始，逐渐加量。如初始给予卡托普利6.25 mg作为试验剂量，一天内可加至12.5 mg或25 mg，次日加至12.5～25 mg，每日2次或每日3次。对于4～6周后无并发症和无左心室功能障碍的AMI患者，可停服ACEI制剂；若AMI特别是前壁心肌梗死合并左心功能不全，ACEI治疗期应延长。不能耐受ACEI者用ARB替代。不推荐常规联合应用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推荐常规用ARB替代ACEI。ACEI的禁忌证包括：STEMI急性期收缩压＜90 mmHg、严重肾功能衰竭（血肌酐＞265 μmol／L）、双侧肾动脉狭窄、移植肾或孤立肾伴肾功能不全、对ACEI过敏或导致严重咳嗽者、妊娠及哺乳期妇女等。⑤他汀类药物。除调脂作用外，他汀类药物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无须考虑胆固醇水平。⑥洋地黄制剂。目前一般认为，AMI恢复期在ACEI和利尿剂治疗下仍存在充血性心力衰竭的患者，可使用地高辛。对于AMI左心衰竭并发快速心房颤动的患者，使用洋地黄制剂较为适合，可首次静脉注射西地兰0.4 mg，此后根据情况追加0.2～0.4 mg，然后口服地高辛维持。⑦其他。以下临床情况补充镁治疗可能有效：AMI发生前使用利尿剂，有低镁、低钾的患者；AMI早期出现与QT间期延长有关的尖端扭转性室性心动过速的患者。葡萄糖-胰岛素-钾溶液静脉滴注（GIK）在AMI早期应用及进行代谢调整治疗是可行的。醛固酮受体拮抗剂通常在ACEI治疗的基础上使用。对STEMI后LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全［血肌酐男性≤221 μmol／L（2.5 mg／dL），女性≤177 μmol／L（2.0 mg／dL）、血钾≤5.0 mmol／L］的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂。

5.二级预防(https://www.daowen.com)

（1）血脂异常的处理：我国血脂异常防治建议及美国成人胆固醇教育计划（NCEP）提出，所有冠心病患者应进行全面的血脂测定。心肌梗死患者应在入院时或入院后24 h内测定。①AMI恢复后的所有患者均应采用低饱和脂肪和低胆固醇饮食（饱和脂肪占总热量的7%以下，胆固醇每日200 mg／d。②采用饮食调节后，总胆固醇（TC）＞4.68 mmol／L（180 mg／dL）或LDL-C＞3.12 mmol／L（120 mg／dL）的患者，应进行药物治疗，将LDL-C降至2.59 mmol／L（100 mg／dL）以下。最有效的药物是他汀类，其次为烟酸、胆酸隔置剂。长期应用时需注意副作用。③血浆胆固醇水平正常但LDL-C＜0.91 mmol／L（35 mg／dL）的患者，应接受非药物治疗，或选用贝特类药物，以提高LDL-C到≥1.04 mmol／L（40 mg／dL）。④当TG高于2.26 mmol／L（200 mg／dL）时，理想的TG水平应＜1.69mmol／L（150 mg／dL）。

（2）β受体阻滞剂：①除低危患者外，所有无β受体阻滞剂禁忌证患者，应在发病后数日内开始治疗，并长期服用。②非ST段抬高的心肌梗死存活者及中重度左心室衰竭或其他β受体阻滞剂相对禁忌证者，可在密切监测下使用。

（3）阿司匹林：所有AMI患者只要无禁忌证都应长期服用，常用量每日50～150 mg。对于阿司匹林过敏或有禁忌证的心肌梗死患者可选用噻氯匹定250 mg，每日1次。

（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：对年龄＜75岁、梗死面积大或前壁梗死、有明显心力衰竭或左室收缩功能显著受损而收缩压＞100 mmHg的患者应长期服用ACEI。可选用一种ACEI从小剂量开始逐渐加量到临床试验推荐的靶剂量（如卡托普利每日150 mg，依那普利40 mg，雷米普利10 mg，福辛普利10 mg）或最大耐受量。对于梗死面积小或下壁梗死无明显左室功能障碍的患者不推荐长期应用。