中西医结合实践
急性心肌梗死属中医“胸痹心痛”“真心痛”的范畴。中药可通过多种途径对缺血、缺氧及缺血-再灌注损伤心肌给予有效的保护，进一步抑制心肌梗死后心室重构、心肌纤维化的发生与发展。宏观微观相结合、辨证辨病相结合、中西药有机结合，是提高疗效的有效途径。
1.中西医结合优势与切入点 现有的临床及基础研究提示，中西医结合治疗AMI的临床优势，目前大致可体现在：①急性期辅助溶栓治疗开通梗死相关血管和防治再闭塞。②防治溶栓或介入治疗后心肌缺血再灌注损伤。③减少急性心肌梗死的合并症（如心律失常、低血压、泵衰竭、栓塞、心室室壁瘤、心肌梗死后综合征等）。④防止梗死扩展和改善心脏重塑。⑤防治心肌梗死介入治疗后再狭窄。⑥无再流现象的中药干预。⑦心肌“缺血预适应”的中药干预。⑧治疗性血管新生的中药干预。⑨心肌梗死的二级预防。⑩心肌梗死患者生活质量的提高等。
对心肌梗死的西医学新问题、新进展，从中医角度进行理论探索，将有利于中西医结合理论的不断创新和发展。如从冠状动脉痉挛到中医“心脉绌急”理论的提出，不但揭示了胸痹心痛的某些病机实质，而且为中西医结合治疗冠心病、心肌梗死找到了新的切入点。目前可针对急性冠状动脉综合征、冠状动脉血运重建术后再狭窄、AMI后的再梗死、心脏重塑、存活心肌（包括顿抑心肌和冬眠心肌）、无再流（no-reflow）现象和冠状动脉微栓塞、围手术期心肌梗死、心肌再灌注损伤、心肌“缺血预适应”、治疗性血管生成等新问题和新进展，通过中西医结合的基础理论研究，来阐明其可能的病因病机，并且探讨相应的中医治则，从而更好地指导临床。目前国内外正在探索采用“血管生成治疗法”促进缺血心肌区域侧支循环的建立和动脉血管的新生，从而治疗冠心病、心肌梗死。研究中药的治疗性血管新生，从中医治疗胸痹心痛的方药中，寻找有显著促血管新生的中药，为心肌梗死患者提供更有效的治疗手段。“中药药物涂层支架”可抑制再狭窄的发生，大蒜素具有抗血栓形成、抑制血管平滑肌细胞增殖等多种生物活性。目前已有动物实验研究显示大蒜素包膜支架可抑制术后再狭窄发生。参麦注射液、黄芪注射液、生脉注射液及三七总苷注射液等可减轻AMI溶栓后的心肌缺血再灌注损伤。
长期以来，细胞坏死一直被认为是心肌梗死的唯一方式，近来研究发现心肌缺血梗死与细胞凋亡有关。中药在抑制细胞凋亡，保护缺血心肌细胞方面具有研究前景。细胞内钙超载是心肌细胞从可逆损伤到不可逆损伤的重要因素。心肌细胞内钙超载可见于心肌梗死病程中的多种心脏病理状态，诸如心脏重构、缺血／再灌注心肌、心绞痛、心律失常以及心力衰竭等。从减轻心肌细胞钙超载入手，可寻找治疗心肌梗死的有效中药。研究表明益母草、黄芪、香青兰、绞股蓝皂苷、参麦注射液、油茶皂苷、徐长卿、粉防己碱、三七总皂苷、蝙蝠葛碱、人参果皂苷等中药能够减轻心肌细胞内钙超载。
心肌梗死后的心脏重塑是一种复杂的多因素参与调节的动态过程。机械刺激、交感神经系统和肾素血管紧张素系统激活产生的儿茶酚胺类物质和血管紧张素Ⅱ与内皮素、炎性细胞因子及氧化应激一起促进心脏重塑和心力衰竭的发生发展。地黄、麦门冬、何首乌、牛膝、当归、续断、酸枣仁、远志、合欢皮、绛香、野菊花、防风、泽泻、葛根、半夏、栀子、夏枯草、千年健、秦艽等均具有血管紧张素Ⅱ受体阻断作用。中药可望在AMI后心脏重塑的防治中起到积极的作用。
2.急诊PTCA术后中医药干预策略 目前，PTCA术后存在血运重建后心肌组织无复流、心室重构、支架内再狭窄、心肌损伤、心肌顿抑和缺血再灌注损伤等局限性。从中医角度可以认为，由于心脏介入手术的实施，使心脉暂时得以畅通，标象得以缓解，但患者正虚本质依然存在，加之手术不可避免会损伤脉管、伤气耗阴、耗伤人体正气，因而，术后正虚应该是突出的病机所在。术后应用中医药从整体上调整阴阳和气血，使“阴平阳秘”“气血调和”，正好可以弥补介入治疗的不足。应将辨证施治和辨病治疗结合起来，以患者的病因病机为根本出发点，将支架植入术等心脏介入治疗手段融入辨证论治的过程中，充分发挥中医整体治疗的优势和西医介入治疗迅速解除狭窄、堵塞的特点，将二者有机地结合，充分提高临床疗效。针对心血管疾病发病急、病情重的特点，开展了具有中医特色的心脏介入疗法，结合应用研制的介入系列Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ号方，取得了优于单纯西医介入治疗或单纯中药治疗的良好效果，形成了具有中医特色的心脏介入疗法。
再狭窄的发生是多因素的，包括：①血管弹性回缩；②血管负性重塑；③血栓形成并机化；④平滑肌细胞过度增殖，细胞外基质聚集；⑤血管活性物质的作用；⑥原癌基因的表达异常等。因此，可针对再狭窄的发病机制，应用中药复方独特的多靶点、多效应特点，研究开发具有防治再狭窄作用的新型中药。中药成分复杂，治疗疾病是通过多途径、多靶点的整合作用而起效的，所以采用中医药防治PTCA术后再狭窄等具有一定的理论意义和实用价值。水蛭素是水蛭唾液的提取物之一，为凝血酶的特异性抑制剂，对损伤血管内膜增生有明显的减轻作用；川芎嗪有明显的抑制血管平滑肌细胞（VSMC）生长与分裂的作用，并呈剂量依赖性；且能明显抑制VSMCⅠ、Ⅲ型前胶原α1（Ⅰ）、α2（Ⅲ）基因的转录，能抑制去内皮后的内膜增生，并抑制体外平滑肌细胞的增殖。大黄素可抑制SMC增殖，主要抑制细胞由C0期向S期转化，且抑制作用呈剂量依赖性。雷公藤红素通过抑制VSMC cmyc和PDGF mRNA以抑制VSMC的过度增殖。丹参酮可抑制内膜增生，对血管再狭窄具有积极的防治作用。黄芪、当归可不同程度抑制内膜增生，其作用机制与两味中药抑制VSMC表型转化，降低去分化VSMC比例，抑制VSMC迁移、增殖和细胞外基质合成密切相关。粉防己碱增加VSMC的凋亡，抑制血管内皮增生，提示粉防己碱有望成为预防再狭窄的一种有效药物。穿心莲有效成分APIm34有抗动脉粥样硬化和保护动脉内皮、抗血小板聚集、促纤溶作用，抑制成纤维细胞DNA合成及单核巨噬细胞分泌生长因子等功能。中药复方血府逐瘀汤及其制剂能有效地预防PTCA后的再狭窄。补阳还五汤可通过抑制血管平滑肌细胞血小板源生长因子（PDGF）受体而降低血管壁的病理性增殖，起到防治再狭窄发生的作用。(https://www.daowen.com)
介入术后中西医结合的优势体现：①增强疗效减少不良反应。氯吡格雷具有不可逆的血小板抑制作用。其不良反应主要表现以血小板减少为主，其次有氯吡格雷抵抗以及粒细胞缺乏等。多项研究显示，PCI术后在氯吡格雷与阿司匹林的联合应用的基础上再加用中药，能明显提高患者疗效，减轻心绞痛症状，减少药物的不良反应。②缩短疗程提高患者依从性。中西医联合用药的研究表明，在氯吡格雷与阿司匹林基础上加用中药，不仅可以减轻患者的痛苦，尤其能够减少西药的用量，提高患者的生活质量，缩短氯吡格雷的应用时间，减少患者的经济负担，提高患者依从性。
冠心病介入后中医辨证治疗是中医临床个体化治疗的主要体现，不同患者、疾病的不同阶段可表现出不同的证型，治疗的方法也不同。因为潜在的病理改变在一定时期内不会发生重大变化，临床表征也多相对固定，所以其主要病机在一定时期内保持一定的恒定性；在疾病的某一阶段多数临床症状不明显，如冠心病介入治疗后临床可无任何不适症状，此时需要病证结合，辨识其隐证和潜证。
“中药药物涂层支架”，用支架携带抗栓和（或）抗增殖药物植入病变局部，理论上可抑制再狭窄的发生，预期药物涂层支架的再狭窄率在10%左右。大蒜素具有抗血栓形成、抑制血管平滑肌细胞增殖等多种生物活性。目前已有在一种血浆包膜支架上携带大蒜素植入犬冠状动脉的实验研究，该研究显示大蒜素包膜支架可抑制术后再狭窄发生。
“内皮恢复”是中西医结合防治PCI术后再狭窄的新策略。现代研究表明许多中药对内皮细胞具有多方面的保护作用。单味中药有川芎、当归、丹参、银杏叶、大黄、黄芪、葛根素、绞股蓝、茶色素、厚朴等，穿心莲、山麦冬皂苷、绞股蓝皂苷、人参二醇组皂苷、丹参素、银杏叶提取物、当归注射液、川芎嗪等；复方有复圣散、血府逐瘀汤、补阳还五汤、消风散、降脂通脉方、血脂康、黄连解毒汤、龙寿丹等。中药防治血管内皮细胞损伤的作用机制可能有：对血管内皮细胞屏障作用的保护，抗氧化作用，对血管活性物质生成和释放的影响，对凝血和纤溶作用的影响，对黏附分子的影响等。把“内皮恢复”作为中西医结合防治PCI术后再狭窄的新策略和切入口，筛选有效中（成）药，阐明作用机制，可能在这一领域取得重大进展。
3.易损斑块、血栓形成的瘀毒观 急性心肌梗死最主要的深层原因是易损斑块及在此基础上斑块破裂和（或）合并血栓形成。易损斑块破裂继发血栓形成时，全身和斑块局部不但炎症反应较重（反映了热毒的病理变化），而且还处于高凝血、高血小板激活易于形成血栓的易损血液状态（反映了血瘀的病理变化）。新近的研究发现，斑块表面的温度与周围血管壁的温度存在差异，尤以易损斑块表面温度为高，此温度与炎性细胞（主要是巨噬细胞）的增多、产生的热量和纤维帽厚度的减少有关，从另一角度佐证了斑块“炎症内火”与“热毒”的存在。中医学认为血脉艰涩，瘀滞日久，则为“败血”“污血”，邪为之甚，蕴久生热酿毒，“毒邪最易腐筋伤脉”，这与动脉硬化易损斑块溃烂、糜烂，炎症细胞浸润、出血等系列病理改变有可通约之处。考虑到中医学因毒致病理论与西医学炎症反应学说存在一定的可通约性或相关性，有必要从因毒致病理论对易损斑块及其所致ACS的中医病因病机进行新的探讨。病证结合、宏观微观结合，AS过程的一系列慢性炎症变化如淋巴细胞、巨噬细胞等炎症细胞浸润，炎症反应标志物、炎症介质水平增高等当和传统中医学的因毒致病学说相关。有研究证实清热解毒法不仅对于细菌、病毒和内毒素之外源性毒致病有效，而且对于氧自由基、炎症介质和组织因子之内源性毒，均可能起效。基于中医学有关毒的性质及毒与AS易损斑块形成和破裂过程中炎症反应机制的一定的相关性，毒之损害可能属AS易损斑块的重要中医病机之一。在传统中医活血化瘀的基础上，早期辨识“瘀毒内蕴”的高危患者，给予活血解毒治疗，可望起到“抗炎、稳定易损斑块”的作用，进一步提高中医药防治急性心血管血栓性疾病的临床疗效。实际上，解毒方药在临床上已早有应用，如清代名医陈士铎治疗心痛时，每用大剂量贯众以清火解毒收效。解毒方六神丸具有良好强心止痛作用，可用于冠心病心绞痛较剧之证。现代学者还有采用四妙勇安汤、黄连解毒汤治疗冠心病心绞痛获效的。张京春等在复制ApoE基因缺陷小鼠动脉硬化模型基础上，从病理形态学、细胞成分、胶原、炎症介质等方面，观察和血（丹参、赤芍）、活血（川芎、三七）及破血中药（桃仁、酒大黄）稳定斑块的效果及作用机制。结果表明，不同活血药可作用于动脉硬化的不同环节，兼具活血解毒作用的大黄醇提物、虎杖提取物和具有抗炎作用的丹参酮均具有较好的作用，优于单纯活血、解毒中药（三七总皂苷和黄连提取物），提示活血解毒中药“抗炎、稳定斑块”可能是一种类效应。