室性心动过速／心室颤动风暴

室性心动过速／心室颤动风暴是指24 h内自发的室性心动过速／心室颤动≥2次，并需紧急治疗的临床症候群。心梗或急性心肌缺血，心力衰竭是高危因素。离子通道病如长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室速、不明原因夜间死亡综合征等，以及致心律失常性右室心肌病、肥厚性心肌病、致密化不全性心肌病等均为常见原因。而电解质紊乱、药物影响、精神刺激，心电图长短周期现象，RonT室早等则为心室电风暴的常见促发因素。药物是治疗基础。心室电风暴有极高的致死性，在电风暴发作期尽快进行电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施，特别对于室颤、无脉型室速、尖端扭转性室速等患者更为重要。由于患者本身已处于交感神经激活状态之中，电复律后心律失常常可能再次复发，而反复的室颤、反复的电除颤能使患者发生继发性交感风暴，形成恶性循环，常表现顽固、持续复发而反复的室速或室颤，因此，在治疗心室电风暴的过程中不能完全依赖电复律，必须将电复律与药物疗法结合起来。

心室电风暴时，交感神经过度激活，心肌应激性增加及心电活动不稳定性的增加导致恶性心律失常室速／室颤发生，此时往往治疗有效的药物（如胺碘酮、利多卡因）变得无效或疗效不佳。尽快静脉应用β受体阻滞剂。β受体阻滞剂能逆转心室电风暴时的多种离子通道的异常，抑制Na+、Ca2+内流增加及K+外流增加，兼有阻断钠、钾、钙三种离子通道作用。能作用于交感神经中枢，抑制交感神经过度激活，降低心率使室颤阈值升高。临床常用的静脉注射β受体阻滞剂包括美托洛尔和艾司洛尔：①美托洛尔：起效时间2 min，达峰时间10 min，作用衰减时间1 h，持续时间4～6 h。给药方法为负荷量：首剂5 mg，加液体10 mL稀释后1 mg／min，间隔5～15 min静脉推注，可重复1～2次。15 min后改为口服维持。②艾司洛尔：起效时间＜5 min，达峰时间5 min，清除半衰期9 min，作用维持10 min后迅速降低，20～30 min作用消失，停药后24 h内＞88%药物以无活性的酸性代谢产物由尿中排出。给药方法为负荷量：0.5 mg·kg／min；维持量：按0.05 mg·kg／min的速度静脉滴注，必要时滴速可增加到0.3 mg·kg／min。应用艾司洛尔，病情稳定后，应逐渐减量，切不可突然停药，以防交感神经兴奋性出现反弹，引发新一轮电风暴。部分患者电风暴的特殊性在于室速和室颤都发生于窦性心动过缓和室早的长间歇之后，即长短周期现象诱发心律失常。应用大剂量β受体阻滞剂药物可加重这种长短周期现象，可配合应用临时起搏器治疗，以稍快的心室起搏消除这种长短周期现象，预防和治疗这种恶性心律失常。积极补钾补镁，血钾应维持在4.5 mmol／L以上，血镁即使正常者，补镁也能获得积极效应。Brugada综合征发生电风暴或早期复极综合征发生心室电风暴伴心率缓慢时，首选异丙肾上腺素。此外，尚有冬眠疗法、全身麻醉、抗焦虑等药物治疗，在治疗电风暴急性发作时可起到辅助作用。(https://www.daowen.com)

对于可袪除电风暴病因和诱因的患者，病因治疗是及时终止和预防电风暴再发的基础，如尽快实施缺血心肌再灌注治疗。心力衰竭患者的肾素-血管紧张素系统和交感-肾上腺系统拮抗剂的联合应用，瓣膜性心脏病的瓣膜矫治，精神心理障碍、电解质紊乱和酸碱平衡失调的纠治，积极补钾补镁，医源性致病因素的袪除等常可使电风暴易于纠正和预防再发。稳定期多数采用β阻滞剂与胺碘酮联合口服治疗。另外，目前强调心律失常的上游治疗，包括ACEI、ARB、抗醛固酮、他汀强化药物治疗等。非药物治疗包括植入ICD和调整ICD若患者已安装ICD，应调整ICD的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。必要时评价射频消融的可能性。