超声在重症医疗中的相关评估应用
（一）超声对于重症患者心脏的常用评估方法
1.常用检查切面
（1）剑下四腔心切面（心尖区）：用于评估下腔静脉的宽度及随呼吸的变化。若剑下无法观察下腔静脉，选右侧腹部近腹中线，或经肝观察下腔静脉，或联合剑下观察下腔静脉。
（2）心尖四腔心切面（心尖区）：该切面信息丰富，尤其是对心脏的四个腔及附属结构的整体观察、相关运动情况的了解及疾病的诊断价值很大，以此切面为基础进一步显示心尖五腔心切面，可观察主动脉及其附属结构，并进行相关数据的测量。
（3）胸骨旁长轴切面和短轴切面：左心室长轴切面（胸骨左缘第3、4肋间）、心底短轴（大动脉短轴）切面（第2、3肋间）、二尖瓣水平短轴切面（第3、4肋间）、乳头肌短轴切面（第4、5肋间）。
（4）胸骨上窝主动脉弓长轴切面。
2.常用测量方法
（1）M型超声心动图（图8-4）：换能器以固定的位置和方向对人体扫描，将声束扫描途径中不同深度的波形信号回收，在垂直扫描线上以辉度调制显示，并在水平扫描线上显示时间信号，常用于测量心功能及观察心脏室壁运动，随着心脏的收缩和舒张，心脏各层组织和探头的距离便发生节律性改变，从而显示目标观察切面的心脏各结构的活动曲线。常选择左心室长轴切面进行心功能的测定（图8-5）。
图8-4 M超示意
图8-5 左心室长轴切面M超心功能测定
（2）二尖瓣口频谱多普勒：E/A＞1，正常人（或假性正常化，组织多普勒Ea＜Aa）；E/A＜1，左心室舒张功能降低；E/A＞2，限制性舒张功能障碍（Ea＜Aa）。测量时选用心尖四腔心切面（图8-6）或心尖两腔心切面。
图8-6 心尖四腔心切面测E、A 峰值（该图E/A＜1）
图8-7 组织多普勒界面测量Ea、Aa值（Ea＞Aa）
SV=左心室流出道（LVOT）面积×LVOT的流速时间积分（VTI）。因此需要测出左心室流出道（假定为圆形）的内径，以及在左心室流出道切面进行VTI的测量（图8-8）。
图8-8 在左心室流出道切面进行VTI的测量
1. 探查部位 对于肺部超声扫查，不需要特殊的标准切面，只要声波透过肋间隙，即可探查到胸膜及肺组织，对于重症患者来说，应快速评估患者肺部情况，可按照疾病发生部位进行探查：对于平卧位的气胸患者，常于前胸壁探查；观测胸腔积液，常选择侧下胸壁；若要全面探查肺部情况，可沿肋间隙层层扫查。
2. 探头的选择 凸阵探头更适合体形偏胖患者及深层次病理改变的探查，线阵探头适合体形偏瘦患者、浅层区域、胸廓区域探查，以及胸腔病理评估（如气胸）。
3. 肺部超声表现
（1）正常肺组织的超声影像，可看到胸膜线、A线及少量B线。
胸膜线为一光滑高回声线条，可随胸腔脏器相对于胸腔壁运动也产生移动。A线起源于胸膜线，显示为数条高回声的线条，在胸膜线的下方，平行于胸膜线，随深度增加而衰减。胸膜线与A线为正常肺组织的标志性超声表现（图8-9）。
图8-9 正常肺部超声影像
图8-10 异常肺组织超声影像中的B线
图8-11 肺肝样变超声影像
图8-12 碎片征超声影像
（4）气胸超声影像表现：胸膜滑动征消失，B线消失，出现肺点。
（5）急性肺水肿（心源性或单纯容量负荷增加）超声影像表现：弥漫匀齐的B线分布；固定增宽的下腔静脉；伴或不伴左心室射血分数明显下降；左心舒张末期面积增加。
（三）超声对于循环容量的评估
临床中对于重症患者常通过观察下腔静脉（VC）对患者的循环容量进行大致的评估。当循环容量不足时，常表现为下腔静脉管腔纤细并随呼吸运动变异度增大。
下腔静脉的超声评估常用方法：用凸阵探头或相控阵探头于剑突下平行于下腔静脉长轴扫查（图8-13、图8-14）。
图8-13 下腔静脉超声影像
图8-14 ECMO术后的下腔静脉超声影像
当患者处于循环容量过负荷状态下，下腔静脉绝对直径＞20 mm。
（四）超声对于血管的评估
1.动脉的超声二维影像特点（图8-15）
（1）管壁为三层膜状结构，由里向外为内膜、中膜、外膜。内膜为线条状回声，连续完整，厚约0.1 cm；中层为较宽的低回声区；外膜为最外层，呈明亮的带状回声。
（2）管腔内无回声，透声好。
（3）具有动脉的搏动性，用探头加压血管，管腔正常状态下不能完全闭合。
图8-15 动脉超声影像
（1）为离心方向血流。
（2）管腔中央区信号色彩明亮，两侧壁附近色彩暗淡，这是血流流速不一致所致。
3.静脉的超声二维影像特点（图8-16）
（1）管壁为单层结构，具有较亮的带状回声，平滑、连续性好。
（2）管腔内无回声，内可见静脉瓣回声，随血液流动闭合。
（3）用探头加压血管，管腔塌陷变形，可出现血流暂时中断现象。(https://www.daowen.com)
图8-16 静脉超声影像
（1）为向心性血流。
（2）血管远端挤压，管腔内色彩可变亮（血流速度加快所致）。
5.上、下肢血管超声检查方法与注意事项
（1）上肢血管检查：取仰卧位，上肢外展，从锁骨下动、静脉开始向下扫查，以纵切为主，疑管腔狭窄或栓塞时，做横切面扫查，并用探头加压管腔，观察有无改变，主要检查腋动脉、肱动脉、尺动脉、桡动脉、贵要静脉和头静脉。
（2）下肢血管检查：检查股静脉时取仰卧位，下肢轻度外展、外旋，膝关节微屈；检查腘静脉时取俯卧位，下肢稍抬高，以便静脉回流；检查胫静脉、腓静脉及其他小腿深、浅静脉时，取仰卧位，肢体轻度外旋。
（3）注意事项：双侧对比，沿血管方向，由近心端向远心端检查；探头压力适当；横切测量内径，纵切显示彩色血流；ICU患者行动大多不变，检测静脉时可抬高肢体，用探头加压、挤压远端肢体，判断静脉腔内有无血栓及血流通畅情况。
6.重症患者常见血管疾病
（1）真性动脉瘤和假性动脉瘤：
1）真性动脉瘤：动脉硬化、动脉中膜退行性变等原因引起的动脉管壁病变，弹性降低、结构薄弱部位产生局限性异常扩张，可发生在动脉系统的任何部位，以肢体主干动脉、腹主动脉和颈动脉较多见。
2）假性动脉瘤：外伤、动脉壁破裂，血肿通过动脉裂口与动脉相连。假性动脉瘤多见，常见于血管穿刺置管术后，多发于股动脉、腘动脉。
3）二者的临床表现和超声特点：
真性动脉瘤与假性动脉瘤的临床表现差别不大：不同部位搏动性肿物，可伴压迫症状，引起组织肿胀，若伴发血栓脱落可引起相应远端血管缺血症状。
超声特点：假性动脉瘤为搏动性肿块（内为液性），有通道与附近动脉相连；真性动脉瘤呈梭形或囊状局限性膨大或扩张，管壁连续，内膜粗糙。
CDFI：假性动脉瘤在破口处可测得往返血流频谱；真性动脉瘤瘤体部可见涡流，频谱为杂乱的低速血流。
（2）深静脉血栓（图8-17）：重症患者多见，随发病部位不同可表现为肿胀、疼痛、发绀、浅静脉曲张。超声检查（常结合彩色多普勒）特点：阻塞部位可见血栓回声（急性表现为低回声，慢性表现为不均质强回声），该处管腔不能压闭（谨慎操作，防止血栓脱落）；阻塞远端静脉扩张，管腔及血流不随呼吸变化；不完全梗阻可见血流绕行，完全梗阻见血流中断；远端血流缓慢，深呼吸、瓦氏试验、挤压肢体，血流信号改变不明显或消失；血栓处的彩色多普勒成像为血栓处血流信号充盈缺损。
图8-17 深静脉血栓超声表现
（杨治宇）