超声在肺部的基本表现
在V-V ECMO支持中，我们需要对患者呼吸衰竭的原因进行明确，实时对患者肺部情况进行评估，指导呼吸支持调节及液体管理，所以我们需要掌握基本征象，如正常肺脏的征象（蝙蝠征，肺滑动征，A线）、胸腔积液的征象（四边形征，正弦征）、肺实变的征象（碎片征，组织样征）、间质综合征的征象（B线）及气胸的征象（平流层征，肺点）。
操作时第一步要找到肋骨，第二步寻找肋间隙，第三步识别胸膜线和胸膜（肺）滑动征，而肺滑动征消失常见于肺炎、肺不张、气胸、呼吸微弱、呼吸暂停等，典型的气胸甚至可见胸膜破裂。
（一）蝙蝠征和胸膜线
脏层胸膜及壁层胸膜构成胸膜线，胸膜线显示的是胸壁软组织及肺组织的交界面，即肺-胸膜交界面。5 MHz探头下无法区分脏层胸膜和壁层胸膜，超声影像上两者合为一条线，但当调节深度为最浅时有时可看见分层。
蝙蝠征由上、下两根肋骨构成“蝙蝠”的两翼，胸膜线构成“蝙蝠”的腹部，为正常肺部征象。
（二）肺滑动征和肺搏动征
脏、壁层胸膜随呼吸运动相互滑行或闪动，这种正常运动称为肺滑动征（在M型超声下产生沙滩征）。心脏的搏动传递到肺组织的表面，M超下可观察到与心脏搏动一致的跳动，被称为肺搏动征。肺滑动征和肺搏动征存在的意义为两层胸膜之间没有气体、液体或粘连，可排除气胸、胸腔积液、肺实变、胸膜炎或间质综合征等。
（三）A线
当超声垂直投射于胸膜-肺表面，可出现混响伪像。超声下表现为多条与胸膜线平行的线状高回声，位于胸膜线下方，彼此间距相等，其强度依次递减，称之为A线，也称水平线。A线是气体的标志，是正常肺组织B型超声表现。一些病理情况也可有A线，如哮喘、COPD、气胸、肺栓塞等。
A线伴肺滑动征消失也可见于一些有皮下气肿的患者，但这种情况下，A线一般在肋骨线和胸膜线的上方，这有助于气胸的诊断，能够及时发现重症肺炎、AECOPD或医源性穿刺损伤后发生的气胸，并及时处理。
（四）B线
B线为肺间质综合征的基本征象，是超声波遇到肺泡气-液界面产生的反射所形成的伪像。超声下表现为从胸膜线出现延伸至屏幕底部的离散垂直混响伪像影，不发生失落，与肺滑行同步运动。B线有7个特征：①类似于“彗尾征”；②起始于胸膜线；③为强回声；④纵向；⑤一直向下延续至远场，不衰减；⑥擦掉A线；⑦肺滑动征存在，呼吸胸膜滑动时，可见B线闪烁。其中①②⑦为恒定的，其余为不恒定的。
正常儿童或成人肺在超声下见不到B线，B线仅出现在侧胸部最后一个肋间（第10肋间侧壁），在一个扫描切面内B线的数目不超过3个。
B7线：多条B线间距为7 mm，由增厚的小叶间隔导致，提示间质性肺水肿或病变。
B3线：B线间距为3 mm或更小，符合CT检查见到的毛玻璃样变区，提示肺泡性肺水肿或病变。
B7线和B3线存在的意义在于评估损伤的肺通气范围及程度，同时区分肺水肿的类型。
（五）碎片征、组织样征和支气管充气征(https://www.daowen.com)
碎片征、组织样征为肺实变的基本征象。当实变肺组织与充气肺组织分界不明确时，二者之间所形成的超声征象称为碎片征。
当肺部含气量降低，肺组织内液体量增加、肺泡萎陷等，气体消失后形成实变组织，声像可视为一个与肝和脾回声类似的实体组织，即组织样征。在实变区内，可以看到高回声点状影像，具有吸气增强的特点，称为支气管气影，也称支气管充气征。
支气管充气征是不均匀、组织样的（类似肝回声）超声图像内点状或线状高回声征象，分为动态支气管气影和静态支气管气影。组织动态运动时支气管内充气影称动态支气管气影（实变）。静态支气管气影（不张）以不张肺区域内静止的支气管内充气影为特征。动态支气管气影是区别肺炎和肺不张重要的诊断性肺伪影。对于V-V ECMO患者，鉴别肺炎和肺不张尤其重要，这是决定采取气道护理还是胸腔穿刺的一个重要方法。
有研究认为，炎症性肺实变的不同阶段在肺超声上表现不同。初期表现累及胸膜，胸膜下有肺不张，合并融合B线征象；进展期可出现碎片征、空气支气管征，进而出现肝样变肺组织。这就成为V-V ECMO支持过程中在血常规、感染标志物及分泌物颜色、量、性状等之外又一个评估肺部感染程度的方式。
（六）四边形征和正弦波征
四边形征和正弦波征是胸腔积液的两个标准征象。胸腔积液时，胸膜线和肺表面分离，胸膜线、相邻两侧肋骨及肺线组成四边形，即四边形征。正弦波征是指在M型超声上，呼吸过程中脏层胸膜与壁层胸膜间距在吸气期下降、呼气期增加的循环变化现象，是一个动态征象。
重症患者特别是V-V ECMO患者无法行立位平片扫描，使胸腔积液无法有效检出，而超声有极高的敏感率（93%）。卧位胸片敏感率为47%，无明显肋膈角变钝，而超声下四边征明显。
传统CT及X线下一般难以鉴别漏出液及渗出液，超声在这方面有独特的优势。对于V-V ECMO患者，除去外伤性因素，大多数需要抗凝，鉴别胸腔积液是否为血性、是否为漏出液就显得尤为重要。如为漏出液，则须强化蛋白补充，无须调整抗凝方案；如为血性，则须调整抗凝方案，同时判断是否需要穿刺置管引流。
严重感染或血性胸腔积液时，液性暗区内可见纤维条索影，称为水母征。
（七）平流层征和肺点
平流层征和肺点是气胸的征象。气胸时，由于胸膜滑动征的缺乏，M型超声上胸膜线深处的气体及其后方伪像呈现为平行线样表现，称为平流层征。
吸气时肺容积增大，M型超声扫查到正常肺脏，出现正常肺部征象之一的沙滩征，呼气时肺容积缩小，M型超声扫查到胸膜腔内气体，出现平流层征。这个交汇点就叫作肺点。在M型超声下随着呼吸变化，出现平流层征与沙滩征交替现象。
仰卧位时，98%的气胸出现在前部和下部，一般在下蓝点扫查；而半坐位时一般在上蓝点扫查一些微量的气胸。
气胸的声像图特征为：仅有A线，B线缺失；肺滑动征消失；肺搏动征消失；M型超声时，沙滩征消失；肺点出现证实气胸。
前胸壁扫查到B线可排除气胸，因B线起自胸膜线；使用线性探头或者凸阵探头（M型超声）。
肺滑动征消失及只存在A线是气胸的基本征象，敏感性95%，阴性预测值为100%。在气胸的病例中，观察到胸膜线消失，M型超声呈平流层征，看到肺点即可确诊。