一、出血
出血不仅是ECMO支持过程中最常见的并发症之一，也是对ECMO患者最具威胁和最难处理的并发症之一。临床可表现为血液通过置管处切口渗出至体表或流至体腔，还可间接表现为血红蛋白浓度的进行性降低、静脉引流量下降、中心静脉压降低、脉压降低和心率增快等。出血最常发生的部位为插管位置；如果患者为外科手术后，出血也可以出现在手术切口部位；此外，由于全身性凝血功能障碍和重症患者合并应激反应，出血还可以发生在颅内、胃肠道、尿道、气管内等部位。
（一）原因
1. 局部止血困难 主要表现为ECMO血管插管处和外科手术后手术野的止血困难。新生儿颈部插管局部常存在中度的渗血（＞10 mL/h）；无论是动脉插管还是静脉插管，均可因局部固定不当或插管时周围组织止血不彻底而导致局部渗血。心脏外科手术后需要ECMO支持的患者通常已经历了长时间体外循环，由于凝血因子的损耗和心脏手术后不能使用鱼精蛋白完全中和肝素，加上心脏切口、胸骨和组织创面，患者常表现为ECMO过程中胸腔内出血。非颈部切口的严重出血可能有很大的危险性，须尽可能确定出血部位。血红蛋白下降、心率增快、低血压或V-A ECMO中PaO2上升是急性出血的征象。颅内、胃肠道、胸腔内、腹腔和后腹膜腔出血都可以在ECMO患者中发现，突然的病情变化如抽搐、瞳孔散大、脉压小（心脏压塞）、腹部膨隆、血便或胃管引流物为血性时，需要立即行超声或CT检查。行侵入性操作的患者出血风险增加，例如，先天性膈疝修补患者术后出血的可能性增加。开胸、耻骨上膀胱穿刺术、腰椎穿刺术或血管内置管，这些在非ECMO患者中常见的操作对ECMO患者来说出血的风险非常大。当出血发生在胸腔内、腹腔或后腹膜腔时，应该进行有效的引流或探查。活动性出血可导致间隙填塞，严重时引起血流动力学失代偿。
2. 全身肝素化和凝血机制受损 根据使用装置的不同，ECMO过程中需要进行不同程度的全身肝素化以避免人工装置内血栓形成。此外，由于人工装置的介入、血液流变学的改变及临床与凝血功能相关的治疗，ECMO过程将对凝血系统产生明显的影响，包括凝血因子损耗，特别是血小板数量和聚集功能显著下降，以及凝血因子补充不足等。此外，极少数患者也可能出现肝素诱导性血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HTT），导致严重凝血功能障碍。ECMO系统具有大量的非生物表面，在ECMO过程中，特别是在ECMO启动初期，随着血小板在非生物表面的聚集及血小板性状的改变，以及血小板在体内肝、肺及脾的隔离，血小板计数可能出现明显下降表现；此外，血液稀释、组织缺氧及肝素的作用也可减少血液中血小板含量。ECMO过程中循环血小板计数明显降低，可导致出血加剧或出现新的出血表现。凝血机制受损，一方面可导致ECMO插管局部或手术创面的出血和止血困难；另一方面可能导致内脏器官出血，如颅内、胃肠道、尿道、气管内、游离腹腔及腹膜后等部位的出血，临床上也可表现为多个部位的同时出血。
3. ECMO治疗期间获得性血管性血友病 血友病（hemophilia）为一组遗传性凝血功能障碍的出血性疾病，其共同的特征是活性凝血活酶生成障碍，凝血时间延长，终身具有轻微创伤后出血倾向，重症患者没有明显外伤也可发生自发性出血。获得性血管性血友病综合征（acquired von Willebrand syndrome，AvWS）是由于非生理状态下（如高血流切应力、系统性炎症）或各种获得性因素导致血管性假血友病因子（von Willebrand factor，vWF）病理性减少，降低了其介导血小板黏附的功能，从而导致机体凝血功能障碍。
Johannes Kalbhenn等人的一系列研究显示，AvWS增加了ECMO患者出血风险，所有ECMO均会发生AvWS。2018年的一项研究显示，AvWS在ECMO上机后1 d内即可发生，撤机后3 h开始恢复，1 d即完全恢复至基线水平。这提示，AvWS是ECMO期间导致出血事件的高发、高危并发症，如能及时发现并纠正，可迅速恢复ECMO相关的凝血功能障碍。
4. 其他原因 除凝血机制受损外，低氧血症、高碳酸血症、组织缺血、低血压或血压过高、脓毒症、静脉压上升、癫痫发作、产伤、晶体或高渗溶液快速输注、机械辅助通气等，均为导致新生儿颅内出血的相关因素。在右侧颈总动脉和颈内静脉插管V-A ECMO时，可能出现脑动脉供血减少及脑静脉压力升高，不仅可能导致右侧中枢神经系统损伤，同时也可能成为颅内出血的原因。此外，ECMO可导致机体出现应激反应，主要表现为胃肠道出血。
（二）预防及处理
目前对于出血并发症仍缺乏确切有效的预防措施，在临床应用时注意以下原则可减少此类并发症的发生，具体措施如下。
1. 避免非紧急穿刺操作 开始ECMO支持后，除非紧急情况，应维持原有的静脉通路，尽可能避免在ECMO过程中建立新的静脉通路，尽量避免皮下注射和肌内注射。血标本应从体外循环管路或动、静脉通路中采集，避免动脉或静脉穿刺采血。在进行护理操作时要特别注意保护黏膜，避免损伤出血，如吸痰、放置鼻胃管和口腔护理时应注意轻柔操作。一旦出血，由于患者凝血功能受到影响，出血很难被止住，有可能出现致命性失血表现。如果出现大量血液丢失，应及时补充相关血液制品。适当降低ACT水平，有助于控制出血。但ACT水平降低的同时ECMO管路血栓形成风险增加，发生相关机械并发症可能性增加。(https://www.daowen.com)
2. 加强外科干预止血 ECMO完成插管后，可使用电烙止血或使用局部止血剂对手术创面进行细致止血操作。为减少插管处出血，也可在缝合皮肤切口前局部使用止血材料，在拔除插管时再将止血材料清除。在ECMO过程中如发现局部插管处切口出血，可通过局部加压、使用局部止血剂和局部注入冷沉淀表面胶方式止血。如局部治疗无效，则可根据辅助情况适当减少肝素用量，使ACT降至120~160 s，并注意补充血小板，使血小板计数超过100×109/L。如颈部切口出血连续2 h超过10 mL/h，则需要重新暴露切口进行电烙止血，并在采取局部止血措施后再缝合切口。如插管处有明显出血，则需要重新暴露止血，必要时需要更换插管部位。外科手术后患者的ECMO支持，即使是创面很小的手术，出血也可表现为手术创面渗血。与插管部位的出血不同，手术野的出血常需要根据临床表现的改变进行判断，如血细胞比容（Hct）降低、心率加快、血压下降、V-A ECMO时与患者肺部状态改善不相符的PaO2上升等，均间接提示了患者的低血容量状态。对于术野出血表现，需要动态观察并调整机体的抗凝状态和补充凝血因子，必要时需要再次手术探查，通过使用电凝止血、结扎动脉和局部使用纤维蛋白胶等止血措施，控制ECMO过程中的外科出血或渗血。
3. 凝血机制的保护 稳定可靠的抗凝治疗是避免或减少ECMO过程中出血并发症的重要措施之一。术中定期检测ACT或常规止凝血指标、血小板功能、血小板计数和血浆纤维蛋白原含量。在术中血小板计数低于100×109/L和血浆纤维蛋白原低于1.0 g/L时，应常规进行相应的补充。通过调整肝素的维持用量，使ACT维持在安全范围（160~200 s）。对有明显出血或可能发生出血并发症的高危患者，纤维蛋白原浓度应维持在1.5 g/L以上，ACT可控制在140~180 s。在顽固性凝血因子损耗及凝血功能障碍的情况下，更换ECMO装置有时可纠正凝血功能异常。对肝素诱导性血小板减少症患者，可选用替代药物进行抗凝治疗，如阿库曲班（Argatroban）和重组水蛭素等。肝素涂层的ECMO系统因其更好的生物相容性拓展了ECMO的应用领域，抑制了ECMO过程中血小板、白细胞、补体和激肽系统的激活，减小了ECMO对肝素的依赖及对凝血机制的影响，降低出血、血栓形成及相关并发症的发生率。静脉输注抗纤溶药物如氨基己酸，可减少ECMO出血相关并发症的发生。氨基己酸的使用方法：在ECMO插管前后，按100 mg/（kg·h）静脉输注；此后，在ECMO支持过程中按30 mg/（kg·h）静脉输注。
4. 新生儿颅内出血的预防及处理 对新生儿患者，预防颅内出血是ECMO支持过程的重要工作之一。在ECMO之前需要常规行头颅超声检查，排除术前颅内出血（ECMO的禁忌证）。术中需要密切监测可能导致颅内出血的各种相关因素，并及时进行处理。ECMO过程中动脉收缩压过高（＞90 mmHg）是新生儿颅内出血的重要发病原因之一，对动脉压力过高的患儿需要有适当的治疗方案，包括使用硝酸甘油和卡托普利等降压药物。新生儿ECMO过程中一旦出现明显的颅内出血或原有出血灶扩大，应终止ECMO治疗。
5. 消化道出血的处理 ECMO预充时可能使用甲泼尼龙（小儿30 mg/kg，成人500 mg），以减轻患者的全身性应激反应，降低消化道应激性溃疡的发生率。对ECMO过程中发生消化道出血的患者，在控制抗凝和补充缺失凝血因子的同时，可使用冷生理盐水洗胃，或使用制酸剂如质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂。必要时可静脉使用垂体加压素收缩血管或局部加压止血。
6. AvWS的治疗 ECMO患者早期即可并发AvWS，实施目标导向干预（表15-1）可减少ECMO期间AvWS相关出血并发症的发生。在压迫止血、局部应用肾上腺素、成分输血基础上，所有AvWS患者均应接受去氨加压素治疗，必要时给予含有凝血因子Ⅷ、vWF的浓缩剂。氨甲环酸是治疗遗传性血管性血友病（von Willebrand disease，vWD）的常用药物，也是治疗AvWS的潜在有效药物。另外，有体外研究发现，多西环素可通过抑制ADAMTS13的活性，改善血流动力学异常导致的vWF数量及功能的异常，但尚无相关的临床研究。
表15-1 ECMO并发AvWS目标导向干预方案
对于继发于血流动力学异常的AvWS相关出血，最有效的治疗手段是病因治疗。研究显示，AvWS在ECMO患者中是可逆的，患者的vWF相关参数最早可在撤机后3 h内恢复正常，最迟不超过1 d。因此，对于ECMO期间难以控制的出血，尽早撤机是有效的备选方案，这可以在数小时内显著缓解出血症状。
此外，在ECMO撤机后vWF：Ag水平会持续升高数天，vWF：CB则最早可在数小时内正常化，导致vWF：CB/vWF：Ag＞1，加之血小板计数逐步恢复正常，机体会进入高凝状态，增加血栓栓塞事件发生风险。故ECMO撤机后也应常规监测vWF参数，并考虑加强抗凝治疗，直至vWF参数恢复正常。