三、感染
脓毒症既是ECMO的使用指征，也是ECMO术中的并发症之一。尽管ECMO过程中常规使用抗生素，但感染仍是其常见并发症之一，特别是在心脏手术后及长时间ECMO支持时。主要表现为血液细菌培养阳性，有全身性感染征象，如患者一般情况恶化、肺功能进一步下降、血清C反应蛋白上升及肝、肾衰竭等。ECMO过程中严重感染多伴发多器官功能障碍综合征，并与患者的预后密切相关。尽管感染的风险很高，但在ECMO状态下脓毒症的发生率很低。即使出现脓毒症，通过合适的抗感染治疗和感染灶清除也可很快控制。但目前由于我国抗生素应用不规范导致整体院内感染日益严重的现状，部分致病菌，如鲍曼不动杆菌，一旦发生全身性感染，患者预后往往不佳。如果所有的治疗措施采用后患者仍然出现菌血症，应在不更换管路前提下调整抗生素，直到菌血症消失。如仍不能清除血液中的细菌，菌血症又成为患者当前治疗的主要问题，则应该换掉整个ECMO管路，这是因为管路中的小血栓可能有细菌定植。如果还不成功，应将所有的血管内有创监测导管全面更换。
（一）原因
1. 血管插管 作为体内异物，长期的血管插管及护理不当和局部渗血、血肿形成，是局部感染及诱发全身性感染的重要途径。
2. 大量非生物表面 ECMO系统人工装置的大量非生物表面可通过补体激活、白细胞和血管内皮细胞激活，以及炎性介质释放等众多因素，导致全身性炎性反应和机体免疫功能的紊乱。
3. 血液循环与外界的频繁接触 ECMO过程中因大量的血液标本采集、静脉输液和用药等多种操作，血液循环将频繁与外界接触，增加了血液被污染的机会。
4. 肺不张 对长时间使用呼吸机的患者，因麻醉和镇静药物的使用，患者容易出现痰液或气管内出血在气道内淤积，极可能导致肺不张，是肺部及全身性感染的重要诱因之一。
5. 肠源性感染 由于术前全身性组织缺血或缺氧和大量血管收缩药物的使用，ECMO患者肠系膜屏障功能受损，肠道上皮细胞间的紧密连接被破坏，肠道内细菌及毒素容易入血，导致肠源性全身感染。
6. 机体抗感染能力降低 在长程ECMO支持条件下，血液与大量人工材料接触、补体和白细胞的激活、单核吞噬细胞系统功能降低、白蛋白和免疫球蛋白生成减少等因素，可导致机体免疫功能紊乱及抗感染能力降低。此外，如患者合并营养不良、糖尿病或长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂等，也可进一步降低机体抗感染能力，极易合并各种机会性感染。(https://www.daowen.com)
（二）预防及处理
1. 局部无菌操作 ECMO支持过程中各种操作均应高度重视无菌原则，加强插管处局部皮肤的护理，各项医源性操作应尽可能减少与血液接触的机会。对局部形成的血肿和感染灶及时进行外科处理。视患者全身状态恢复情况，尽早恢复经口进食，减少静脉输液及药物注射。
2. 加强肺部护理 及时吸痰，对常规呼吸道清洁困难或出现肺不张的患者，可行纤维支气管镜检查，清除呼吸道内黏稠的痰液及血块。对呼吸功能尚好的单纯循环辅助患者，如能脱离呼吸机，患者神志清醒且配合，则可考虑拔除气管插管，在清醒和自主呼吸状态下进行清醒ECMO支持。一方面可减少肺部感染机会；另一方面可帮助患者尽快恢复经口进食，促进胃肠功能恢复，降低肠源性感染风险。
3. 全身性抗感染措施 对ECMO上机患者需要常规使用预防性抗感染措施，根据各医院内病原微生物学、流行病学统计情况，选择合适的抗生素，目前建议常规使用头孢哌酮钠舒巴坦钠。如患者表现出全身性感染征象，则及时采集病原微生物学标本进行血液细菌、真菌培养，并根据培养及药敏试验结果，针对致病菌使用相应敏感抗生素。根据患者的全身情况，特别是肝肾功能、感染部位及程度和抗生素药代动力学特点等，选择合适抗生素，必要时可联合用药行强化抗感染治疗。
4. 改善患者全身状态 营养支持是ECMO长时间辅助治疗过程中重要的组成部分，除常规的支持疗法外，应根据患者状态及时补充全血、新鲜血浆、人血白蛋白和免疫球蛋白等，避免ECMO期间严重的负氮平衡及机体免疫功能严重下降。此外，还应控制糖尿病患者的血糖水平，及时纠正酮症酸中毒。
5. 缩短ECMO支持时间 合理调整ECMO辅助的各项参数，为机体提供充分的循环或（和）呼吸支持。通过有效的心肺支持，积极治疗原发病，尽可能缩短患者需要辅助的时间。此外，在ECMO支持过程中，要定期评价患者循环或（和）呼吸功能恢复情况及各种并发症的发生迹象，适时终止ECMO辅助。
ECMO支持期间感染发生率较高主要与手术创伤过大及插管时间过长有关，这些因素是发生血流感染的主要原因，ECMO过程增加了感染的机会。在进行ECMO支持时，注意环境的清洁、保证各个操作环节严格无菌、合理使用有效的抗生素、缩短ECMO的时间可减少感染并发症的发生。