怎样护理外科急腹症的患者

十一、其　他

108.骨盆的作用、骨盆骨折与急性腹痛的关系

骨盆是人体一组重要骨骼的总称。骨盆的后方为骶骨、尾骨，两侧为髂骨，前方为耻骨联合及耻骨支、坐骨支。上述骨骼借助肌肉、韧带等软组织紧密联系在一起，形成一个环形整体，形似一个“盆”，故称之为骨盆（图21）。

骨盆内有很多重要的器官和组织，主要包括膀胱、尿道、直肠、子宫、动静脉血管和神经等。在骨盆的周围，还有大量的软组织，包括肌肉、筋膜、皮下组织、皮肤以及会阴部。由于骨盆位于人体的下腹部的位置，所以当骨盆损伤或骨盆骨折合并盆腔内脏器损伤时，常表现为急性腹部疼痛。

图21　骨盆解剖

骨盆的作用非常重要，其主要功能如下。

（1）保护骨盆内脏器不受外界的影响，维持盆腔内环境的相对稳定。如上所述，骨盆是一个骨性的“盆”，四周为骨骼所包围，这样，在身体受到外力的打击后，外力首先作用于骨盆的骨骼上，而不会直接作用于盆腔内的脏器，使盆腔内脏器受损伤的机会明显减少。同时，盆腔内存在大量的软组织，所以，当外力作用于骨盆时，这些软组织可以起到缓冲的作用，避免盆腔内脏器损伤。

（2）骨盆是人体重要的组成部分，起到“承上启下”的作用。“承上”是指组成骨盆的骨骼中，骶骨和尾骨本身就是脊柱的一部分，它与颈椎、胸椎、腰椎连成一体，对身体起支撑作用。“启下”是指组成骨盆的两侧髂骨与双下肢骨骼形成髋关节，使人体可以自由运动。同时，骨盆作为人体内最大的骨骼组合还是许多腰部、腹部及下肢肌肉的起止点，与人体的运动有直接的关系。

由于骨盆有上述的解剖形态和功能，所以，当骨盆受到外伤而造成盆腔内脏器损伤时，必然会出现腹部疼痛，表现急腹症的症状和体征。

109.骨盆骨折引起的腹痛有哪些特点

（1）休克：骨盆骨折一般为暴力所致，患者的伤势通常比较重，出血较多。其原因是骨盆壁及盆腔内存在大量的动静脉血管丛。同时，骨盆内的静脉血管多无静脉瓣阻挡血液回流，容易引起静脉出血。因此，骨盆发生骨折后，可引起骨盆内及骨盆邻近组织广泛出血，出血量常可达1000～2000ml。出血沿着腹膜后疏松结缔组织间隙向上蔓延至肾区，形成很大的上腹膜区血肿，可使病人处于休克状态及出现神志不佳，焦躁不安，精神恍惚，体温急升，心率加快，脉搏细弱，血压持续下降，尿量减少，甚至血尿，皮肤弹力差，脱水现象严重，甲床毛细血管充盈时间明显延长等现象。

（2）麻痹性肠梗阻：骨盆骨折产生的腹膜后血肿是造成麻痹性肠梗阻的原因之一。患者除了有低血容量休克的症状体征外，还可以出现呕吐、腹胀、不排气、不排便等现象。此时，患者腹部压痛不明显，但肠鸣音消失。X线片可见“液平”现象。

（3）症状和体征多样化：由于骨盆骨折常累及盆腔内不同的器官和组织，除了腹痛以外，临床症状体征还与各器官或组织损伤的情况有关，在临床诊治的过程中应及时鉴别。例如，腹腔内血管损伤引起出血，可以造成腹部疼痛，腹肌紧张，腹部有压痛和反跳痛，腹腔穿刺为不凝血。而骨盆损伤合并膀胱、尿道损伤时，除了腹部疼痛以外，少尿、无尿及血尿明显，腹腔穿刺液为血性尿液。如果患者出现直肠损伤，在腹部出现深压痛的同时，做肛门检查可见直肠内有出血现象。肛门指检可触及直肠损伤部位及骨折部位。此外，部分巨大的上腹部腹膜后血肿的患者，在出现腹部疼痛的同时，还可以表现出“腹膜后综合征”，即患者表现为手部苍白，继而身体的外露部分苍白，口唇青紫，出冷汗，脉搏减弱等。总之，骨盆骨折除了类似于急腹症的腹部疼痛表现以外，还由于病变部位不同，损伤器官不同，所表现出的症状和体征也不尽相同，临床应引起注意。

110.骨盆骨折引起的腹部疼痛应做哪些检查

（1）直肠检查：直肠位于骨盆盆腔的后下方，与骶骨相邻，当骨盆受到外力作用发生骨折时，直肠受损伤的可能性很大。因此，应通过做直肠检查来判断直肠是否有损伤，损伤的部位和性质，以便做出正确的诊断和治疗。从解剖上讲，直肠上1/3位于腹膜腔内；中1/3仅有腹膜覆盖；另有1/3位于腹腔外，无腹膜覆盖。如果骨盆骨折造成的直肠损伤位于腹膜腔内或将腹膜撕裂，则可引起弥漫性腹膜炎。此时出现的腹部疼痛无论是症状还是体征，与其他原因引起的弥漫性腹膜炎相同。如果直肠损伤的部位比较低，位于腹膜外，除了腹部检查外，肛门指检可以观察到直肠黏膜出血，甚至可以触及骨折部位。这也为骨盆骨折的诊断提供了依据。因腹膜腔外的直肠损伤引起的急腹症，其症状体征不如腹膜腔内直肠损伤或腹膜撕裂引起的急腹症那样典型。

（2）阴道检查：阴道与骨盆壁相邻，当骨盆骨折时，经常合并阴道损伤。因此，在检查女性骨盆骨折患者时，在做直肠指检的同时，还应注意阴道是否有损伤。如果出现阴道流血，应常规做阴道检查，了解其是否有损伤及损伤部位、性质、程度等，以便及时处理。

（3）膀胱及尿道检查：膀胱及尿道的损伤是骨盆骨折最常见的并发症。膀胱损伤包括膀胱破裂及挫伤，多见于耻骨联合部位的骨折及脱位。造成膀胱及尿道损伤的暴力一般较大，主要为腹部挤压伤。患者除了腹部出现压痛、反跳痛、肌紧张以外，还常出现尿痛、血尿等症状。与膀胱损伤相同，尿道损伤多见于男性耻骨联合部位的骨折及脱位，其中以尿生殖膈以上的尿道损伤及断裂最为常见，主要是暴力导致骨折或骨盆腔内软组织过度牵拉造成尿道断裂。对于可疑膀胱、尿道损伤的患者，应导尿并留置导尿管，同时做腹腔穿刺，通过对尿液和穿刺液的观察和检查，了解其中是否持续存在红细胞，借以判断是否存在膀胱和尿道损伤。尿道完全损伤的患者，主要表现为尿道出血、排尿困难、尿潴留，导尿有时会失败。

（4）神经检查：骨盆骨折合并神经损伤的情况临床少见，仅存在于骨盆严重损伤的患者。神经损伤的部位与骨盆骨折的部位有直接联系。例如，骶尾骨骨折的患者应重点检查马尾神经的功能，可以检查患者会阴部位的感觉及括约肌的功能是否有改变。再例如，坐骨支骨折的患者，应注意检查坐骨神经是否有损伤。因为坐骨神经主要支配下肢的感觉和运动功能，所以，应重点检查患者下肢肌肉的肌力、感觉变化及生理反射是否有改变。如果患者出现下肢无力，肌力下降，肌张力降低，感觉迟钝，膝腱反射和跟腱反射降低等，应除外坐骨神经的损伤。

111.怎样处理骨盆骨折引起的腹痛

骨盆骨折引起腹痛主要有两大原因，一是骨盆骨折造成患者腹膜后血肿，反射性地引起腹部疼痛；二是骨盆骨折造成与骨盆相邻的组织或器官损伤，从而引起患者腹部疼痛。因此，对于骨盆骨折引起的腹部疼痛的治疗也应从以下几方面入手。

（1）骨盆骨折的治疗：对于骨盆骨折，要在明确诊断的基础上，做好骨折的复位和固定。对于无移动的骨盆骨折及裂纹骨折，一般不需要做特殊处理，可嘱患者卧床休息2～4周，待骨折部位损伤的软组织修复后可逐渐下地活动。对于多部位的骨盆骨折及存在移位的骨盆骨折，可以试行手法复位，然后酌情采用骨盆悬吊牵引（图22）、骨盆夹固定（图23）等方法进行治疗。上述不稳定的骨盆骨折患者，卧床时间一般为6～8周。在此期间，患者每隔3～4周重复骨盆X线照相检查，了解骨盆复位及骨折愈合情况，以便及时调整牵引，决定下阶段的治疗方案。对于部分严重创伤造成的骨盆粉碎性骨折，以及合并有股骨头脱位的髋臼骨折的患者，还可以选择手术治疗方法。总之，骨盆骨折的治疗应在专科医师的指导下进行。

图22　骨盆悬吊牵引

图23　骨盆夹固定

（2）腹膜后血肿的治疗：对于怀疑存在腹膜后血肿的患者，应减少翻身和搬动，腹部检查应轻柔。有条件的可通过B超检查来确定血肿的位置及大小。出血量少于100ml，血肿未持续扩大，未合并腹腔或盆腔脏器损伤，患者无明显不适，可严密观察，对症处理，不急于手术治疗。此时，可选择的治疗方案主要是抗休克，维持血压稳定，维持血容量，解痉镇痛等。如果经上述对症治疗，患者腹部症状仍然存在，血压不稳定，红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容等指标继续下降，说明出血仍未停止，血肿在扩大，可能有较大的血管损伤，也有可能存在腹膜后器官的损伤，可考虑手术探查。

（3）脏器损伤的治疗：对于直肠损伤者，应给予直肠修补并做结肠造口术，同时，直肠内放置肛管排气。对于低位直肠损伤患者，主要采取彻底清创，局部引流的治疗方法。

对于膀胱及尿道损伤者，如确诊膀胱破裂，应及时做手术探查和修补，同时做耻骨上膀胱造口术。如发现尿道损伤，可放置导尿管，2～3周后，待尿道愈合，再拔除导尿管。

对于神经损伤者，主要采取非手术治疗和对症治疗，必要时可手术探查。由于骨盆骨折的神经多为局部压迫和牵拉，一般无器质性改变，经对症治疗都可以恢复。如果骨盆骨折造成神经的断裂，即使做神经吻合手术，效果都不理想。

112.怎样护理外科急腹症的患者

做好急腹症患者的护理工作，首先应该对于急腹症有更清楚地了解。

（1）腹痛的特征：腹痛的部位，在腹内器官病变初起时，疼痛不剧烈，且常位于腹部中线。如胃、十二指肠、肝、胆疾病的疼痛往往在上中腹部；阑尾、小肠、右半结肠病变往往痛在脐周；左半结肠、盆腔器官疾病常痛在中下腹部。此外，内脏的病变还可引起牵扯痛或放射痛，如胆囊炎引起右肩背部疼痛，胰腺炎引起左腰背部疼痛，脾破裂时左肩疼痛等。

（2）腹痛的性质

①阵发性绞痛：疼痛突然发生，逐渐加重，短时间内达到高峰，然后逐渐缓解，间歇一段时间后又反复发作。见于肠梗阻、胆石症和输尿管结石。

②持续性疼痛：疼痛持续而无缓解期。锐痛表现为如刀割样，患者多静卧不动、拒按，见于胃穿孔；钝痛常见于各种炎症；胀痛多见于肠麻痹腹胀患者。

③阵发性加剧疼痛：常见于单纯性肠梗阻转变为绞窄性；胆囊结石合并急性胆囊炎时；肠管、游离器官或带蒂肿瘤扭转所致。

（3）腹痛的程度：单纯性炎症疼痛较轻；上消化道穿孔和急性胰腺炎的疼痛十分剧烈，可引起休克；肠梗阻、胆石症和输尿管结石引起的绞痛都很严重，但间歇期可缓解。

（4）与腹痛有关的病史询问和记录

病史：如外伤后突然腹痛，应考虑腹腔内脏损伤；胃及十二指肠溃疡病人突发剧烈腹痛，应考虑急性穿孔；饱食或酗酒后严重腹痛，应考虑急性胰腺炎。既往史中有腹部手术史者，常考虑为粘连性肠梗阻，但如手术证实为恶性肿瘤，则可能为癌肿复发。

其他症状：急腹症常伴有：①胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹胀、便秘等；②感染中毒症状，如发热、白细胞计数增高等。(https://www.daowen.com)

体征：①腹膜刺激征；②肠鸣音改变，亢进或沉寂；③腹内肿块；④直肠指检发现触痛和包块等。

辅助检查：炎性病变时白细胞计数增高；有内出血时血色素降低；急性胰腺炎时血清或尿液淀粉酶升高。X线照相是否有膈下游离气体、气液平面、结石阴影等。腹腔穿刺抽到浑浊液体，表示有空腔脏器穿孔或腹膜炎；抽到血性液体，表示有肠管绞窄或出血性胰腺炎；如为不凝固鲜血则为实质性脏器破裂。

（5）急腹症的护理：注意观察患者的全身情况，测体温、脉搏、呼吸和血压，注意有无脱水或早期休克表现；观察患者腹痛变化，包括腹痛性质、程度、范围的改变，腹痛的部位有无移位，有无放射性疼痛及放射的部位。常规护理包括以下内容。

①体位：急腹症患者一般采取半卧位或患者感觉最舒适的卧位，处于休克状态的患者，采用躯干和下肢各抬高10°～30°的体位。

②“四禁”：在没有明确诊断之前，应严格执行“四禁”，即禁用吗啡类镇痛药，以免掩盖病情；禁饮食，以免呕吐窒息；禁服泻药，防止肠蠕动剧烈造成肠管破裂或加重腹痛，也避免给手术带来困难；禁止灌肠，以免造成炎症扩散。

③胃肠减压：可以减轻腹胀，缓解消化道梗阻，对消化道穿孔或内脏破裂的患者可避免消化液漏入腹腔。

④补液输血：在禁食期间，需要通过补液维持水与电解质的平衡，供给营养。

⑤抗感染：腹腔内炎症通常以革兰阴性杆菌感染为主，大部分合并厌氧菌感染，一般都先给常用的抗生素。

⑥做好手术准备：外科急腹症患者大多需要紧急手术，因此，应迅速收集各项化验的标本送检，及时收取化验单，做好家属的思想工作，讲解手术的重要性，减轻病人的思想负担。

（6）手术前护理

①做好患者的心理护理和家属的解释工作，以取得一致的配合。

②手术区皮肤准备：剃去毛发，用肥皂和清水擦洗皮肤。

③留置胃管，并嘱患者排尿，必要时给予留置尿管，以排空膀胱，避免术中误伤。

④禁食入一切固体和液体饮食，以防术中发生误吸和窒息。

⑤按需要配同型血和做药物过敏试验。

⑥测量体温、脉搏、呼吸、血压并做好记录。

⑦给患者更换清洁衣裤，取下发卡及假牙。

（7）手术后护理：根据手术及麻醉种类，为患者准备好麻醉床，备齐急救物品。当患者被推回病房时，应将患者小心搬移至病床。搬移时需3～4人合作，动作轻稳，步调一致，注意保护伤口。如有引流管、输液管要防止滑脱。

①卧位：全麻未清醒患者应去枕平卧，头偏向一侧。当患者完全清醒，血压平稳后，给予半卧位。此卧位有利于呼吸和血液循环，使腹肌放松，减轻腹壁张力，伤口疼痛，还可使感染局限在盆腔。

②观察病情：密切观察患者的面色、表情、脉搏、呼吸和血压。全麻未清醒的患者每15～30分钟测量1次生命体征，待病情稳定后逐渐延长至4小时测量1次。注意观察切口有无出血、渗血、渗液或敷料脱落。如有渗血应查找原因，及时给予处理。并观察引流瓶中液体性质和量，做好记录。

③营养与输液：术后营养与液体的供给，是维持机体能量需要和水、电解质平衡的保证。术后患者需要禁食水，营养和液体均由静脉输液供给。因此，要保证输液管道的通畅，注意滴速不宜过快或过慢，并准确记录出入量。

④早期活动：可促进整个机体功能的恢复。防止肺部并发症，防止血栓形成，促进胃肠蠕动，防止腹胀、便秘，促进排尿功能的恢复，防止尿潴留。故患者清醒后，鼓励做深呼吸、咳痰，协助翻身、拍背，活动非手术部位的肢体。血压平稳后取半卧位，次日扶坐床沿，情况良好时，可进一步做起床活动，逐渐增加室内室外活动。年老体弱、有并发症者可以做卧床活动。

⑤其他护理：术后患者身体衰弱，又暂时禁食且留置胃管，故要做好口腔护理。每日2次用漱口液棉球擦拭口腔，可防止呼吸系统并发症，使患者舒适，增加食欲。还要做好皮肤护理，保持床单元清洁、干燥，经常帮助患者更换体位，防止压疮发生。

（8）手术后不适及其护理

①伤口疼痛：术后24～48小时患者常有手术切口疼痛，有时疼痛较剧烈，影响休息和睡眠，可遵医嘱给予镇痛药：哌替啶50mg肌内注射4～6小时1次，48小时后停用。另外告诉患者术后伤口痛是手术后的自然过程，逐渐会减弱至消失。嘱其不要过分紧张，并与患者交谈，转移其注意力，提高对疼痛的耐受性。如手术3天后仍疼痛难忍，应立即检查伤口是否包扎过紧，有无局部红、肿、热、痛等切口感染的表现，并给予相应处理。

②恶心呕吐：麻醉后常有呕吐反应，可自行缓解。如持续不止，可遵医嘱给予止吐药：甲氧氯普胺或氯丙嗪。同时要防止呕吐物误咽，做好口腔护理。

③腹胀：术后腹胀多因腹部手术后胃肠蠕动受抑制，使存留或咽下的空气滞留在胃肠道内而引起。故术后宜留置胃肠减压管，并早期活动以促进胃肠功能的恢复。还可采用肛管排气、腹部按摩、肌内注射新斯的明及针刺足三里、气海、天枢穴等方法进行治疗。

④呃逆：是膈肌阵发性痉挛的表现，多为暂时性，常可自行消失。少数顽固性呃逆可采用压迫眶上缘、针刺天突、内关、足三里穴等方法。如无效，应查找原因，是否有膈下感染等。

（9）手术后并发症及防治

①出血：发生原因较多，早期出血多发生在术后24小时内，继发性出血多在术后1～2周出现。预防措施包括严密观察引流液颜色和量，监测生命体征的变化，并保持局部伤口敷料的清洁、干燥，一旦出现异常应立即配合医师抢救。

②肺不张和感染：常见于年老体弱、因切口疼痛而无力咳痰的患者。术后应鼓励患者咳嗽和多做深呼吸，病情允许者可早期离床活动，活动受限的患者应定时翻身，拍击背部鼓励做有效的咳痰。痰液黏稠者可用超声雾化蒸汽吸入，使痰液稀薄易于咳出。另外术后还要防止患者受凉和感冒。

③切口感染和裂开：切口感染常发生在术后3～5天。感染初起时，有局部红肿、压痛伴体温升高等表现，可给予抗生素、局部热敷、理疗等治疗；如已形成脓肿，应拆线引流。切口裂开，常发生在腹部手术后7天左右。可表现为切口有淡红色液体流出或听到缝线崩裂声，继而见肠管脱出。此时应安慰患者，不要惊慌，并立即用无菌盐水纱布覆盖，并加腹带包扎送手术室处理。切不可在病床上将内脏还纳，以免造成腹腔感染。

④血栓性静脉炎：多见于老年患者，常发生在下肢。多因患者术后卧床过久、活动减少、输入高渗液体或刺激性药物所引起。预防措施为术后多做下肢活动，给予抗血栓压力带佩戴，尽早下地活动。输入高渗液体时应选择上肢血流丰富的静脉。一旦出现症状，可将患肢抬高制动，用红外线照射，或局部用硫酸镁湿敷。禁忌按摩，以防止血栓脱落。

⑤腹腔感染：多由于腹腔内感染未控制或引流不佳，或出现胃肠瘘、胰瘘、尿瘘，治疗上给予抗生素治疗，并注意引流通畅。