■中鼻甲与中鼻道

■中鼻甲与中鼻道

中鼻甲

1.中鼻甲的形态　中鼻甲亦属于筛骨的一部分，前段垂直向下，后段的游离缘逐渐外卷，几乎与鼻底平行。中鼻甲从形态上可分为垂直部和水平部。垂直部悬挂在鼻腔外侧壁中部，上起前颅底筛板，下至鼻腔中部（图3-51 ），在前鼻镜下可观察到；水平部附丽于筛骨主体，呈倒“V”字形，是指示筛窦上界和前颅底的重要标志。水平部前段附丽于筛板外缘与筛顶内缘之间的连接处，该处筛板的外侧稍厚，内侧却很薄，有众多小孔，有嗅神经穿过，是术中发生脑脊液鼻漏的常见部位。其后翼缓慢下降，位于筛窦之下方，向外延续到中鼻甲基板。因此，中鼻甲的后翼与前颅底无直接的骨性连接，而中鼻甲基板则从后翼向外横贯筛窦止于纸板并向上连接前颅底，同时成为前、后筛房的骨性间隔。其前下方为前组筛窦，后上方为后组筛窦。

2.中鼻甲变异

（1）中鼻甲气化：中鼻甲气化是常见变异之一，最早 由Santorini （ 1739年）描述，解剖学观察中鼻甲气化的出现率为8%～20%，而CT扫描和组织学方法证实33%～80%的人有中鼻甲气化。气化良好的筛窦气房常可延伸到中鼻甲骨内形成筛甲气房，其气化率达46.7%，且多数来自后筛房（图3-52），而额隐窝的过度气化常致中鼻甲前端明显气化膨大，形成甲泡（图3-53）。此类变异可完全阻塞鼻中隔与鼻腔外侧壁之间的间隙，妨碍中鼻道正常的黏液纤毛传输功能。如中鼻甲前下端过度气化可压迫钩突，阻塞半月裂孔和筛漏斗，而中鼻甲根部过度气化可阻塞中筛房和额窦开口。

（2）中鼻甲曲线反常：即中鼻甲突向中鼻道方向，在尸头的出现率为5%～24%，患者中为19.4%。中鼻甲是鼻腔手术重要的解剖标志，如果患者曾经做过中鼻甲部分切除术，则应首先确定残余中鼻甲的位置，手术应严格保持在中鼻甲的外侧进行，可以防止损伤筛板。另外，中鼻甲中部的水平切面基本是在眶底平面，可作为判断眶底平面的参考标志。

中鼻道及其外侧壁

中鼻道位于中鼻甲之下外侧，在鼻腔外侧壁的解剖结构中最为复杂，也是内镜鼻窦手术进路中最为重要的区域，实际上就是前、中筛房的内侧壁。由前向后的重要结构依次是钩突、半月裂、筛泡内侧壁。由半月裂向前下和外上延伸扩大形成筛漏斗。

1.窦口鼻道复合体（ostiomeatal complex）是指以筛漏斗为中心的附近区域，首先由Naumann命名，这是在广泛开展经鼻内镜手术之后提出的一个新的解剖概念。它包括筛漏斗、钩突、筛泡、中鼻甲及其基板、中鼻道、半月裂、前组和中组筛房、额窦开口、上颌窦自然口和鼻囟门等一系列结构（图3-54）。这一解剖部位容易遭受鼻及鼻窦炎症性疾病的侵犯，且中鼻道和前组、中组筛区的通气和引流障碍是鼻窦炎性病变的关键，此区手术后的粘连和闭塞也是鼻窦炎性病变复发的根源，其中最为关键的是前组筛房，Stammberger和Messerklinger等均认为解除上述部位的通气与引流障碍，将有利毗邻各鼻窦炎症的痊愈。

2.筛漏斗（ethmoidal infundibulum）　半月裂孔向前下和外上逐渐延伸扩大而形成一漏斗状的三维空间，称为筛漏斗（图3-55）。属前筛房的一部分，为一曲线状隐窝。筛漏斗是窦口鼻道复合体的关键部位，1929年Mosher曾称其为钩突沟。1990年May等提出筛漏斗是一个三维腔隙，具有明确的边界，其前内和前下界为钩突；后界为筛泡；内界为前端钩突和后端筛泡间的半月裂孔，经此筛漏斗与中鼻道沟通；外界为部分上颌窦内壁（前、后囟）和眼眶的纸样板；前上界80%形成盲端（盲隐窝），20%经额（筛）隐窝连接鼻额管。前上界变异较多，可连接鼻丘气房和钩突前上端的气房；后上界为眶下壁和外壁结合部突向筛漏斗处。筛漏斗的深度取决于钩突的高度，通常为0.5～10.0 mm，其宽度为2～5 mm。

筛漏斗的最上部与额隐窝关系密切，但此种关系受钩突前端发育的影响。正常情况下钩突最上部向内侧转与中鼻甲融合，或向上延伸直接达筛顶，或向前逐渐变细，则额隐窝开口于筛漏斗；否则由于钩突解剖变异，其最上部向外侧伸向纸样板，将筛漏斗与额隐窝隔开，使之成为盲端，额隐窝直接经筛漏斗的内侧开口于中鼻道。尚有少数筛漏斗前部与鼻丘气房相通。

3.钩突　属上颌骨结构，在胚胎时期是一个筛甲（第一基板），以后逐渐退化为中鼻道外侧壁上的一条索状隆起，凸出于泪骨之后，呈镰状或新月形，钩突从泪骨后部突起向后下延伸形成半月裂孔的下界和筛漏斗的内侧壁。钩突前部呈垂直状，后部转向后下方形成短的水平位，其尾端与下鼻甲筛突上升部连接，参与上颌窦自然开口和鼻囟门的构成。钩突前上部构成漏斗气房通入筛漏斗的前上方。

发育极佳的钩突可分为头、体、尾，在鼻内镜下是一个鼻甲形状。骨性钩突呈矢状位，长轴由前上至后下走向，其背侧凹缘与筛泡前壁平行（图3-55）。以钩突前后长轴走行可将钩突分为镰状型、直板型及分叉型；按钩突的空间构型可将钩突分为板状型、扭转型及卷曲型；按钩突的骨质硬度可将钩突分为坚硬型及菲薄型。钩突长10～24 mm，高3～7 mm。钩突的高度和长度个体差异较大，且影响半月裂的宽窄和长短。

钩突位于泪骨、筛骨、额骨及上颌骨的交界处，其毗邻关系十分复杂。钩突的头端向上有3种连接方式：①向上连接颅底，包括筛顶（38.4%）或额窦底（10.0%）；②向内偏向中鼻甲（18.3%）；③向外连接于纸样板（33.3%）。钩突向前，头端多附着于中鼻甲与鼻腔外侧壁交界处，鼻泪管或额骨鼻部的后内方。钩突向后，有38.3%与筛泡前壁相连接。钩突的尾端可向下连于下鼻甲的筛突，向后连于鼻囟门后壁，或向上与筛泡相连，亦有少数钩突的尾端是完全游离的。

钩突存在偏曲、气化、增生等解剖学变异，有碍鼻窦通气和引流，较常见者有钩突偏曲，出现率约为16%。钩突向内侧偏曲可以接触中鼻甲或完全阻塞中鼻道前部；如向外侧偏曲，可引起半月裂孔和筛漏斗狭窄。国内资料内偏者占8%，外偏者占4%～8%。其次为钩突骨质增生和过度气化，据吴建（1996年）等观察有13.3%的钩突被前筛窦气化。此外，Bolger （ 1990年）尚报道有钩突发育不良或阙如的可能，并认为对于此种患者，手术前发现钩突的解剖变异有助于避免术中损伤眼眶内壁。(https://www.daowen.com)

4.半月裂　钩突与筛泡之间的裂隙为半月裂孔，是前组鼻窦与中鼻道之间通气引流的交通窗口（图3-56）。半月裂可分上半月裂和下半月裂，上半月裂为筛泡后上方存在侧窦时，在筛泡与中鼻甲基板之间矢状平面上的镰形裂隙，经此裂隙可直接探查筛泡后面的侧窦。上半月裂无恒定的位置，其靠内或偏外取决于侧窦发育的形态和深度，也依赖于筛泡与中鼻甲之间的距离。筛泡上方的开口多集中在上半月裂，侧窦也向上半月裂引流。下半月裂则是介于钩突后上和筛泡前下之间呈矢状走向的弧形裂隙，其向前下和外上延伸并逐渐膨大形成筛漏斗，故下半月裂实际上是筛漏斗在鼻腔外侧壁上的开口。

半月裂形态可分为3型：①长沟型（62%），钩突和筛泡均较长且平行，半月裂呈长沟状位于其间；②短宽型（28%），与前者相反，半月裂短而宽；③喇叭型（10%），钩突和筛泡前端相距较近，后端分开。半月裂长约24 mm。

5.筛泡与中筛复合体　筛泡位于半月裂的后方，介于筛漏斗、半月裂与中鼻甲基板之间，通常由1～4个较大气房组成（图3-57）。其界限为：前下壁是筛漏斗的底；前上壁以筛前动脉与额隐窝后唇相邻；上壁即筛顶；后壁是中鼻甲基板；外侧壁为纸样板；内侧壁与中鼻道相邻。多数开口于前壁，引流入下半月裂或筛漏斗，有时可向后开口引流入其后方的侧窦。

侧窦首先由Grunwald提出，但它不是恒定的结构，只有气化良好者才在筛泡后方或上方形成。当侧窦存在时，在筛泡内侧壁后缘和中鼻甲基板之间才存在上半月裂，侧窦经上半月裂向中鼻道引流。侧窦的解剖界限是：上界为筛顶；外界为纸样板；内界为上半月裂；后界为中鼻甲基板；前界和前下界分别为筛泡后壁和顶壁。如果筛泡基板向上延伸不足，未达到筛顶，侧窦可于筛泡之上向前与额隐窝交通。

筛泡是前筛窦中最固定的气房，但其大小变异甚大（长度16.2～24.6 mm，高度4.3～9.9 mm），周围关系又较复杂，有学者将以筛泡为中心的区域称为中筛复合体，廖建春等称之为中筛区，是鼻内筛窦手术可以直视的区域，也是内镜手术的重要标志和必要途径。

6.鼻丘及前筛复合体　由前筛窦的前筛区和额窦开口组成，前筛区包括额隐窝、额隐窝气房、最前筛房、鼻丘气房、泪气房等，是以往鼻内筛窦手术不易直视的区域，其关键部位是额隐窝和鼻丘气房。

额隐窝位于筛漏斗前上方，其内界为中鼻甲，外界为纸样板，顶为筛顶板，后界为筛泡基板，前上部达额窦后壁，以额突为界，额隐窝的下端开 口于筛漏斗（图3-58）。

额突是位于额筛顶移行部的骨性隆起，当手术切除前筛气房，至筛顶时需仔细识别。额突前后各有一窝，前为额窦口，后为额隐窝，手术时切勿有误，以免损伤前颅窝。据廖建春等的解剖学观察，额窦大多开口于额隐窝（66.7%），部分开口于漏斗上方（29.2%）和漏斗内（9.2%）。

鼻丘位于中鼻甲前上方和钩突前方的鼻腔外侧壁上，外观呈一丘状隆突（图3-59）。几乎全部鼻丘（98.5%）均含有气房，只是在气房体积大小上有所变化。鼻丘是前筛房最前界的标志。鼻丘前方为上颌骨额突；上方为额隐窝和额窦；下方和内侧为钩突；后方为筛漏斗；外侧为前外侧的泪囊（泪骨）、鼻骨及最前筛房，是额筛区内镜手术的径路。气化良好的鼻丘气房的顶端可向上延伸至额窦后部和额隐窝，致使额窦引流梗阻并发炎症。在实施额筛区手术时可能会把发育良好的鼻丘顶的穹隆部误认为额隐窝，从而认定手术已清除了额窦的阻塞。此外，气化良好的鼻丘气房还可向后至筛泡上方，挤压筛泡阻塞筛漏斗，继而并发筛窦炎、上颌窦炎或额窦炎。鼻丘气房还可气化泪骨或上颌骨额突，这些膨大的气房都可阻塞额隐窝，并增加手术损伤鼻泪管的可能性。

前筛复合体的各组气房的发育变异，均可影响筛漏斗、额窦口等区域的引流，从而增加炎症病变和手术复杂程度。

7.上颌窦　自然口和鼻囟门　上颌窦　自然口与鼻囟门关系密切，是上颌窦骨性窦口与膜性壁的组合。上颌窦自然口从鼻腔侧观察，位于筛漏斗底部，下鼻甲附着部水平上方。据各学者观察大多位于筛漏斗中后部，占80%以上，其余位于筛漏斗前部，少数在漏斗外如筛漏斗以后（陆忠琪，1983年），或半月裂上方（于德林等，1993年）。如从上颌窦内观察，上颌窦自然口的内口位于眶底之下（距上颌窦下壁4 cm），上颌窦前、后壁的中点（距上颌窦前、后壁各20 mm）。

自然 口的形态，多数呈椭圆形（94%）、圆形，也有肾形、横裂状或泪珠样，口径为2.8 （1.5～5.8）mm，个别人可有两个 自然口（图3-60）。

上颌窦骨性窦口或管的界限，下为下鼻甲附着部，后为腭骨垂直板，前为下鼻甲的泪突和泪骨下端，上为与筛窦连接的上颌窦顶壁（图3-61）。据 肖冠宇（1982年）报道，该骨性开口最大前后径为（20.7±0.3）mm，最大上下径为（11.5±0.2）mm。解剖学上该骨性窦口由钩突尾端与下鼻甲筛突呈“十”字形连接，将其分成4个象限，仅前上象限为真正的上颌窦自然开口，其余部分被鼻腔和上颌窦的两层黏膜和致密结缔组织所封闭，成为上颌窦口的膜性部分。一般将前下象限称为前鼻囟，后上和后下象限称为后鼻囟，只有后鼻囟变异较少，是上颌窦自然口扩大术的主要切除部位。