■蝶窦的形态

■蝶窦的形态

概　　况

蝶窦（sphenoidal sinus）位于蝶骨体内，深居中颅底之下，由蝶窦中隔（septum of sphenoidal sinus）分为左右两腔。蝶窦发育常有差异，蝶窦中隔亦极少居中，甚至呈斜位、冠状位、额状位等，故两侧蝶窦腔大小和形态多不对称。蝶窦顶壁和侧壁即是鼻中颅底，与蝶鞍、颈内动脉、海绵窦、视神经、视交叉以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经等中颅窝重要结构的解剖关系极为密切。蝶窦发育的变异使之与上述结构及最后筛房的毗邻关系亦发生相应变化。因此，蝶窦及鼻中颅底部位是鼻内镜手术的最危险区域（图3-85）。

蝶窦位于蝶骨中，居上鼻甲后上方，左右各一，出生后仅有容积甚小的蝶窦始基；3岁时开始发育，且两侧发育较对称；6岁时大部已发育，至青春期，两侧发展则不一致；故成人两侧蝶窦的形状、大小常不相同。

蝶窦诸壁

1.前壁　稍向后下倾斜，参与构成鼻腔顶后段及筛窦后壁。前壁上部骨质较薄，与颅底骨质相接，其交角处是脑脊液鼻漏的好发部位，多数由于进蝶窦时位置靠前误入前颅窝或咬除前壁时用力扭伤所致。前壁下部较厚，缓慢向后下移行形成蝶窦下壁；前壁内侧界为蝶骨嵴，连接鼻中隔后上缘；前壁外侧为最后筛房的后壁——蝶筛板。杨松青报道中国人蝶窦前壁的厚度为0.3 mm。

在蝶窦前壁上方近鼻中隔处有前壁的主要结构——蝶窦自然口（蝶窦骨性开口），它是经鼻中隔蝶窦手术及鼻内镜手术的重要标志，开口于蝶筛隐窝（sphenoethmoid recess ）（图3-86）。活体上见到的蝶窦开口是骨性开口处窦内外黏膜重叠而形成的黏膜孔，因此虽骨性开口较大（常在10 mm左右），但黏膜口较小（通常2～3 mm）。蝶窦开口多位于蝶窦前壁的内上方，两侧基本对称，呈“八”字形，内上缘接近鼻中隔或蝶骨嵴，一般高于窦底14 （3～20）mm，对引流不利。

开口内缘至蝶骨嵴的最短距离约为1.4 mm，因此从鼻中隔或蝶骨嵴向外较易找到蝶窦开口。开口的形态不一致，以椭圆形（34.91%）、圆形或肾形（31.89%）多见，也有月牙形和弓弦形（ 17.24%），还可见三角形、梭形和裂隙状者（ 15.94%）（图3-87）。

吕光宇等测量了116个颅骨和50个头颅的蝶窦开 口，长轴为5.58 （2.66～10.04）mm，短轴为3.50 （ 1.52～5.98）mm，开 口形状有卵圆形、圆形及肾形、月牙形和弓弦形、三角形、棱形和裂隙状。Elwany报道蝶窦骨性开口为5.2 （2～7）mm。蝶窦膜性开口多为卵圆形或圆形，直径为2～3 mm，Dixon报道蝶窦膜性开 口为3 mm，Van Alyea报道蝶窦膜性开口为3.30 mm × 2.58 mm。孙忠亮等测量的结果：膜性开口呈卵圆形者长轴为3.32 （1.58～7.66）mm，短轴为1.77 （0.78～3.98）mm；圆形者直径为1.66 （0.36～8.90）mm；裂隙状（14.1%），长轴为3.14 （1.38～5.46）mm。

蝶窦口的位置：Van Alyea报道蝶窦口至蝶窦顶壁与底壁等距离者占34%；偏蝶窦底壁者占52%；偏顶壁者占14%，其中1例（1%）蝶窦口贴近蝶窦顶壁边缘向下通入窦腔，3例（3%）蝶窦口在蝶窦顶壁下方。蝶窦口与蝶窦顶壁之间的平均距离为7.7 mm，与蝶窦壁之间的平均距离为1.07 mm。Elwany报道蝶窦口通常位于蝶窦底壁以上10～20 mm。吕光宇等报道蝶窦口上缘与蝶窦腔顶壁前部齐平，其中，右侧蝶窦口占26.72%，左侧蝶窦口占25.00%。了解蝶窦口位置的高低对手术时扩大蝶窦口很有帮助，根据测量的标本数据及笔者在临床实践中的体会，在蝶窦开口的下方扩大开口是安全的。

关于探入蝶窦开口的方向，Zuckerkandl建议循以下连线进行，即经前鼻棘至中鼻甲下缘中点的连线，向后至蝶窦前壁，然后试探入其开口。探查方向不可过前，否则有穿透筛状板进入颅前窝的危险。

翼管开口于前壁的外下方。

2.后壁 此壁最厚，其后便是枕骨的斜坡，与颅后窝的脑桥及基底动脉相邻（图3-88）。但发育极佳的枕鞍型蝶窦其后壁很薄，术前CT检查可以发现，手术中应注意勿穿破此壁，否则患者有生命危险。

3.上壁 是颅底颅中窝的一部分，从前至后有蝶骨小翼根部、蝶骨平面及其两外角的视神经孔。气化良好的蝶窦，其顶壁与整个鞍底毗邻，即为鞍底（图3-89）。蝶鞍顶壁最重要的毗邻结构是其上方承托垂体的蝶鞍。蝶鞍前方有鞍结节，其后方的突起为前床突。前床突的正前方为视交叉，两侧紧邻视神经的颅内口。蝶鞍两侧为海绵窦。蝶窦顶壁是内镜下经鼻内筛蝶窦进路鞍内手术的关键结构。在气化较好的蝶窦中，如半鞍型、全鞍型或鞍枕型，蝶鞍呈半圆形，较易识别。但在气化欠佳及气化不良的蝶窦中，如鞍前型、甲介型，上述解剖关系会发生变异，蝶窦腔完全位于鞍结节之前，与鞍底不毗邻。对这种蝶窦，应凿除蝶窦后壁部分疏松的骨质，尽量扩大窦腔和暴露鞍底。否则，盲目开放顶壁会误入前颅窝，造成脑脊液鼻漏或损伤视交叉。存在蝶上筛房者，蝶窦与鞍底的关系更为复杂。此外，由于海绵窦和颈内动脉也位于蝶鞍两侧，手术不宜向两侧扩展。上壁甚薄，蝶鞍及视神经管常易突入窦中，故蝶窦炎可为球后视神经炎原因而影响视力，甚至发生一侧或两侧全盲。

蝶鞍后部为鞍背，其两角呈圆球形突起，称后床突。鞍背与枕骨基底部共同构成斜坡，上容脑桥，下接延髓。蝶鞍两侧为海绵窦。

4.下壁　为鼻咽部的顶，与前壁交界处有蝶腭动脉的鼻后中隔动脉，经此至鼻中隔。与外侧壁交界处，有颈外动脉的腭升动脉通过。在下壁外侧部分，有一骨管为翼管，翼管神经经此管通过。

5.内侧壁　即骨性蝶窦中隔。蝶窦中隔的形状、大小、厚薄、所在部位及完整性均有很大的变异。蝶窦中隔位于中线者占22%～41%，吕光宇等从X线颅底片上观察到，位于中线的中隔仅16.5%，而在标本上观测位于正中者占30.6%。中隔偏左者占45.9%，偏右者占18%，斜形者占9.8%，“S”形者占1.6%，无中隔者占8.2%（图3-90）。

根据蝶窦中隔的形态及有无偏斜，将蝶窦中隔分为矢状正中、“S”形、“C”形、后部稍偏、偏向外壁等型。廖建春对110个头颅标本进行观测，蝶窦中隔情况见表3-3。

在A类蝶窦中，矢状正中位蝶窦中隔最多（63.8%），而B类蝶窦中，蝶窦中隔多偏向一侧（ 55.9%）。大部分蝶窦中隔在通过鞍底时偏离中线，蝶窦中隔前部有时位于中线上，而后部附着在颈内动脉突起处，即颈内动脉沟的前部。因此，在经鼻蝶窦行鞍内手术时绝不能以蝶窦中隔作为中线标志。蝶窦中隔可阙如，个别蝶窦腔内存在骨嵴，使窦腔内形成多个隐窝，即所谓多窦腔蝶窦，值得提出的是，个别蝶窦的中隔或窦腔内骨嵴呈水平状，经蝶窦鞍内手术时易将其误认为鞍底，只有将其切除方能暴露鞍底。

据国内资料报道，由1个中隔将蝶窦分成左右两腔的占70%，由2个中隔分为3腔的占10%，由纵横2隔分为4腔的占3.3%，有1个不完全中隔的占6.7%。Renn发现4%的标本有2个中隔，无中隔者占28%。由于2个以上的中隔出现率较高，故有许多学者将它们称为蝶窦的副隔，而将有游离缘的窦内骨性隆起称为嵴。

Hammer将蝶窦的副隔及嵴分为横隔（嵴）、内侧隔（嵴）、额外侧隔（嵴）和矢状外侧隔（嵴）。①横隔：附着在蝶鞍前壁的上方，先斜向前下，然后再直接附着于蝶鞍底，在近蝶窦中隔处常略突向后方，出现率为1.25%。②内侧隔：出现率为5.83%，附着在蝶鞍前壁蝶窦中隔附近，常呈单侧性。③额外侧隔及矢外侧隔：合称外侧隔，出现率为44.17%，附着在前后骨化中心融合带的称矢外侧隔。Elwany对250个蝶窦标本进行观察，发现外侧冠状嵴的占23%，内侧冠状嵴的占16%，外侧矢状嵴的占15%，外侧水平嵴的占9%，冠状隔的占13%。孙忠亮等测量观察发现有矢外侧嵴的占37.3%，冠状嵴的占6.1%，额外侧嵴的占3.0%；内侧嵴的占2.0%，且蝶窦气化越好，副隔及嵴的出现率越高。卢范等报道有矢外侧嵴的占36.25%，有冠状嵴的占12.5%，有水平嵴的占5%，有下位斜嵴的占1.25%，有冠状副隔的占5%。

6.外侧壁 蝶窦外侧壁为颅中窝的一部分，与海绵窦、颈内动脉、眼动脉及第Ⅱ 、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ对脑神经邻近。有小静脉穿过此壁与海绵窦相通（图3-91）。故蝶窦感染可侵及海绵窦及附近的脑神经，发生栓塞、脑膜炎、眼肌瘫痪、三叉神经痛等症状。

蝶窦外侧壁解剖重要而复杂。蝶窦外侧壁薄，如果气化过度，则外壁常菲薄甚至先天性阙如。上述重要结构可裸露于窦腔之内，是发生失明、大出血等重大并发症的最危险的解剖变异（图3-92）。详细内容在“蝶窦的毗邻关系”一节中叙述。