■蝶窦的气化及分型

■蝶窦的气化及分型

蝶窦的气化

蝶窦是蝶骨体中的一个含气腔。蝶窦的形态及大小变化较大。4岁时蝶甲与蝶骨体融合，蝶窦即开始气化，最初向后伸入鞍前区，继而扩大到蝶鞍的后下方，在极度扩大时，可伸展到翼突根或蝶骨大翼。由于蝶枕缝在16～18岁时才骨化，所以蝶窦甚至可伸入枕骨基底部。

由于蝶窦气化程度的差异，它的容积变动范围也较大，为5.0～7.5 mL，最大可达30 mL，最小仅为0.5mL。Dixon报道蝶窦的容积为0～14 mL；Schaeffer记载为7.5 mL；Elwany对鞍前型及鞍型蝶窦进行了测量，其容积分别为2.5 mL和8.5 mL。国内资料：戴玉景（1984年）报道甘肃出土的颅骨蝶窦容积为3.96 mL；杨松青（1989年）测量了99例蝶窦平均容积为6.6 （0.5～22.0）mL。

1.蝶窦过度发育　窦腔伸展方向可达蝶骨各部，包括大翼、小翼、鞍体、翼板，甚至达上颌骨、额骨、腭骨、筛骨、鼻中隔等处。因此，蝶窦可以与前、中、后颅窝相接近，并与海绵窦、颈内动脉、视神经、翼管神经、三叉神经的各支、蝶腭神经节等有密切关系，亦与额窦、筛窦或上颌窦相邻接。Climelli （ 1939年）曾解剖了122个颅骨，发现蝶窦腔伸展至重要结构者占62%，直接接触视神经管者占42%，由于过度发育，窦腔骨壁很薄，甚至阙如，致使其中黏膜与上述重要组织贴近。蝶窦过度发育的表现如下。

（1）常向蝶骨各部伸展，尤其易使大翼、小翼气化，亦可向下伸入翼板，向上伸入前后床突，向前伸入蝶嘴。凡伸入大翼、小翼的窦腔，易与视神经、颈内动脉、海绵窦、三叉神经、眶上裂的神经（第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经）接近，甚至一侧窦腔可超越中线，延至对侧蝶骨大翼、小翼。故蝶窦病变可并发单侧或双侧失明、展神经麻痹、眶尖或蝶裂综合征、海绵窦综合征、垂体综合征等。蝶窦与视神经管亦有密切关系，Mellinger在124个头骨中发现，两侧视神经管近蝶窦者占34.1%，一侧视神经管近蝶窦者占23.2%。视神经管可突向窦腔内，使其管壁缺损。若蝶窦侧壁缺损，视神经和颈内动脉将膨出于窦腔内，有时整个颈内动脉与海绵窦形成蝶窦侧壁外界。窦腔向大翼后方气化时，接近卵圆孔的半月神经节及岩尖，但较为少见；向大翼前方气化时与翼管神经接近，翼管神经突入窦底。若窦底骨壁缺损，翼管神经可暴露于窦腔下方，因此，蝶窦病变易发生蝶腭神经节综合征（Sluder's syndrome ）。

（2）窦腔伸入翼板、腭骨眶突，形成翼窝或腭窝，常一侧较明显。同时有蝶骨大翼气化的侧窝，其底即翼腭窝顶，前壁为翼腭窝后壁，与蝶腭神经节接近，其病变可致蝶腭神经节综合征。

（3）窦腔可向后下伸入枕骨基部与枕骨大孔接近，气化较广泛者，窦腔后方与脑桥、延髓、基底动脉、侧窦及岩下窦相近。经鼻内施行垂体手术时，应注意勿伤及其后的脑干、静脉窦等。

（4）窦腔向前伸入眶上板，可与眶上板的额窦相邻，即蝶窦前壁与额窦后下壁相接，仅有一薄骨板相隔。如向前伸入筛骨，与前筛房接近，易抑制后筛房的发育。

（5）窦腔向前下伸入犁骨、鼻中隔后部、腭骨垂直板及筛骨侧部形成腭窝或筛窝，并可经腭骨的眶突和翼板，超越翼腭窝向前与上颌窦后壁相接。Van Alyea观察100个成人颅骨标本，蝶窦与上颌窦接触者有18个。蝶窦与上颌窦之间骨壁有时缺损，二者可相互交通。

2.蝶窦发育不全或缺失 蝶窦一侧或两侧不发育均属少见。据 卜国铉等统计观察为1%，国外报道为0.5%～1.5%。后筛房过度发育者，向后侵入蝶骨，可使同侧蝶窦腔变小。一侧蝶窦气化超过中线，亦易妨碍对侧窦腔的发育，并可与两侧视神经、颈内动脉邻近。蝶窦的间隔有时完全缺失，致两腔相通，成一大腔，仅有一个开口。也有学者认为上述变异属一侧过度发育，超过中线，对侧并未发育的现象。

3.蝶窦多窦腔 如窦腔内存在水平或垂直间隔，可将蝶窦分为前后或上下两腔。一侧双蝶窦者，多以水平间隔分为上下两腔，上位窦腔多开口于上鼻道或中鼻道，下位窦腔皆开口于蝶筛隐窝，所以多数学者认为上位窦腔实系后组筛房向后伸展为蝶筛气房而形似双蝶窦。

蝶窦的分型

蝶窦在发育过程中，由于气化程度的不同，到目前为止国内外学者对蝶窦气化程度的分型尚无统一的标准。

1. Van Alyea分型　Van Alyea （ 1951年）将蝶窦分为4型：①甲介型（5%）；②鞍前型（4.5%）；③鞍基底型（23.5%）；④枕鞍型（67%）。

2. Hammer分型　Hammer （ 1961年）将蝶窦分为3型。

（1）甲介型（3%）：蝶窦发育较小、气化范围未超过蝶甲与蝶骨的融合平面，蝶窦后壁与蝶鞍之间有10 mm厚的骨质，蝶窦后壁多为硬质骨。

（2）鞍前型（11%）：蝶窦发育不大，气化范围未超过蝶前与蝶后软骨的融合面，即位于蝶骨鞍结节垂直线以前，蝶鞍与蝶窦腔之间由海绵状骨质分开，蝶鞍前壁未突入窦腔内。

（3）鞍型（86%）：本型最多见，蝶窦发育充分，超过蝶前与蝶后软骨的融合面，蝶鞍前壁菲薄，鞍底常突入窦腔。

3. 栃木照子分型　栃木照子（1967年）通过对454例蝶窦X线断层片观察将蝶窦大体分为基本型及其亚型和异常发育型两大类。

（1）基本型及其亚型：基本型又分为A～J10型，在各自基本型中再分出亚型。

1）A型：为蝶骨体前壁的中央部向下方稍向前方突出的椭圆形窦腔，出现率为5.6%。

2）B型：为A型向后方、下方或前方发育者，出现率为7.6%。

3）C型：为B型整体稍变大，特别是向上发育者。此型又分为基本型及其两种亚型（C1型和C2型），B型向后下方发育者称作C1型；B型向下方发育者称作C2型。基本型出现率为6.6%，亚型为4.6%。

4）D型：为C型进一步向下方及后下方发育，上方狭窄、下方呈圆形的梨状型（基本型）。此外，还有两种亚型：C1型进一步向后方发育者称作D1型，而C2型进一步向后下方发育者称作D2型。基本型出现率为2.0%～8.2%，亚型为0.7%～4.0%。

5）E型：为D型进一步向后方和后上方发育，D1型向后上方发育者为E1型，D2型向下后方发育者为E2型。基本型出现率为3.3%～8.2%，亚型为1.3%～3.3%。

6）F型：为E型进一步向上方及后方发育。E1型进一步向后上方发育者为F1型，E2型向后下方及后上方发育者为F2型。基本型出现率为2.7%～4.3%，亚型为2.7%～3.6%。

7）G型：为F型全部增大及向后方发育。F1型进一步向后方发育达蝶鞍中央者为G1型，F2型进一步向后下方发育者为G2型。基本型出现率为5.3%～9.8%，亚型为1.3%～8.6%。

8）H型：为G型进一步向后方发育超出蝶鞍中央。G1型进一步向后方发育为H1型，G2型向后方全部增大为H2型。基本型出现率为10.8%～13.3%，亚型为4.7%～8.6%。

9）Ⅰ型：为H型进一步向后方发育超出蝶鞍后端进入枕骨者。H1型进一步向后方发育为I1型，H2型进一步全部增大向后方发育为I2型。基本型出现率为5.9%～19.5%，亚型为4.0%～8.0%。

10）J型：蝶窦腔几乎占据整个蝶窦体。出现率为3.6%～32.7%。

（2）异常发育型：指不能按上述基本型及其亚型分类者。异常发育型又分为5型。a型：因中隔不同，呈多房样窦腔。b型：仅在上部发育。c型及d型：发育不良，呈各 自的特异形态。e型：发育良好，窦的轮廓凹凸不平。

4. Bruneton分型　Bruneton （ 1979年）根据蝶窦的影像学研究，将蝶窦分为4型：0型，即鞍前型，占5.5%；Ⅰ型，即部分鞍型，蝶鞍底部部分气化；Ⅱ型，即主鞍型，蝶鞍底部大部分气化；Ⅲ型，蝶窦气化至后床突，占14.0%。Ⅰ型及Ⅱ型合计占80.5%。(https://www.daowen.com)

5. Elwany分型　Elwany （1983年）将蝶窦分为两型。

（1）鞍前型（29.2%）：蝶窦气化位于鞍结节垂直线以前。

（2）鞍后型（70.8%）：蝶窦气化超过鞍结节。

6. 卜国铉分型　国内最早进行蝶窦分型的是卜国铉（ 1965年），他将蝶窦分为8种类型。

（1）未发育型：蝶窦未气化，蝶鞍底板下方完全为疏松骨质，没有窦腔，占1%。

（2）甲介型：蝶窦略有气化，发育很小，窦腔后缘与鞍结节垂直线之间有10 mm厚的骨质，占2%。

（3）鞍前型：蝶窦发育较小，窦腔后缘与鞍底结节垂直线相一致，位于蝶鞍之前，蝶鞍底部下方大部分为疏松骨质，此型占3%。

（4）半鞍型：蝶窦发育尚好，窦腔后上缘位于蝶鞍底的前半部，后半部为未气化的疏松骨质，此型占8%。

（5）全鞍型：蝶窦发育良好，鞍结节至鞍背呈垂直线，整个蝶鞍底部与蝶窦只有一层薄骨板相隔，此型占55%。

（6）枕鞍型：与全鞍型相似，但发育得更大，窦腔后缘超过鞍背垂直线，蝶窦侵入枕骨，致枕骨斜坡与脑桥之间仅有一层较薄的骨板，此型占21%。

（7）额面分隔型：蝶窦腔内有一额面骨隔将蝶窦分隔为前后两个气房，两者大小不一，但可以达到全鞍型或枕鞍型的程度，此型占9%。

（8）冠面分隔型：蝶窦腔内有一冠面骨隔将蝶窦分隔成上下两个大小不等的气房，此型占1%。

7.陈祖芬分型 陈祖芬等（1982年）将蝶窦分为5型：①甲介型（2%）；②鞍前型（15%）；③半鞍型（5%）；④全鞍型（75%）；⑤混合型（3%），两侧蝶窦气化类型往往不一致。

8.林尚泽分型　林尚泽等（1986年）将蝶窦分为6型：①未发育型（0.8%），蝶骨未气化，无窦腔者；②甲介型（4.4%）；③鞍前型（ 13.8%）；④半鞍型（22.6%）；⑤全鞍型（46.0%）；⑥枕鞍型（12.4%）。

9.卢范分型 卢范等（1987年）将蝶窦分为5型：①甲介型（2.5%）；②鞍前型（5%）；③半鞍型（7.5%）；④全鞍型（57.5%）；⑤混合型（27.5%）。

各作者及各型蝶窦的出现率见表3-4。

10.廖建春等两侧蝶窦组合分型　廖建春等通过对110个尸头的解剖观测发现，两侧蝶窦气化往往不一致，气化相同者占42%，不同者占58%。参照吕光宇（1988年）提出的蝶窦组合分型法，通过鞍结节、蝶鞍中点和蝶鞍后床突后缘分别引出垂直于Nasion线的A、B、C3条线，以此为标准，根据每侧蝶窦腔后界的位置分为6型（图3-93 ）：①未发育型，无窦腔及蝶窦开口；②甲介型，窦腔局限在蝶甲内，与蝶鞍之间有10 mm以上的骨质间隔（图3-94）；③鞍前型，蝶窦腔后界位于A线以前（图3-95）；④半鞍型，蝶窦腔后界位于B线以前（图3-96）；⑤全鞍型，蝶窦腔后界位于C线以前（图3-97）；⑥鞍枕型，蝶窦腔后界位于C线之后（图3-98）。

将左、右两侧蝶窦腔气化型一致的相同类蝶窦，分为双侧未发育型、甲介型、鞍前型、半鞍型、全鞍型和鞍枕型6种，110个头颅中46个相同类蝶窦气化分型情况见表3-5。

不同类蝶窦左右两侧气化型不一致，两侧蝶窦进行组合分型：未发育—甲介型、未发育—鞍前型、未发育—半鞍型、未发育—全鞍型、未发育—鞍枕型、甲介—鞍前型、甲介—半鞍型、甲介—全鞍型、甲介—鞍枕型、鞍前—半鞍型、鞍前—全鞍型、鞍前—鞍枕型、半鞍—全鞍型、半鞍—鞍枕型和全鞍—鞍枕型，共15种。110个头颅中，64个不同类蝶窦气化分型情况见表3-6。

廖建春等分析100例经鼻蝶窦鞍区肿瘤手术患者的术前影像学表现及术中探查实际情况并结合尸体解剖标本调查后提出了两侧蝶窦组合分型法。

（1）相同型：两侧蝶窦气化类型相同，在100例中占64.0%。相同型分为甲介型（5.0%）、鞍前型（15.0%）、半鞍型（22.5%）、全鞍型（30.0%）、鞍枕 型（27.5%），这5型是根据蝶窦向后发育的程度来划分的。甲介型窦腔小，其后壁距蝶鞍1.0 cm以上；鞍前型窦腔后壁不超过A线；半鞍型窦腔后壁在A、B线之间，全鞍型窦腔后壁则在B、C线之间；而鞍枕型窦腔后壁向后超过C线入枕骨。

（2）不同型：两侧蝶窦气化类型不相同，100例中占36.0%，包括甲介鞍前型（4.4%）、甲介半鞍型（4.4%）、甲介全鞍型（0%）、甲介鞍枕型（0%）、鞍前半鞍型（13.0%）、鞍前全鞍型（13.0%）、鞍前鞍枕型（13.0%）、半鞍全鞍型（26.2%）、半鞍鞍枕型（13.0%）、全鞍鞍枕型（13.0%）。