■蝶窦的毗邻关系

■蝶窦的毗邻关系

视神经

视神经管内侧壁多数与蝶窦相邻。卢范等报道有45%视神经管突入窦腔内形成隆起，Fujii报道有98%。孙忠亮测得蝶窦腔内视神经管隆起超过管径1/4以上的占16.2%。蝶窦的变异较多，筛窦又常向后侵入蝶窦上方，因此视神经管的内侧壁毗邻关系较复杂，有时由于蝶窦中隔偏曲，两侧的视神经管与一侧蝶窦相邻。

蝶窦外侧壁与视神经管的毗邻关系取决于后筛房的气化程度，大多数视神经管全部或大部分属于蝶窦外侧壁，位于颈内动脉鞍前段的前上方，二者之间有一骨性间隔（图3-99）。许庚的观察结果：蝶窦外侧壁构成视神经全管的占43%，构成半管的占18%，共占61%。蝶窦内可形成凸起的压迹，称为视神经管隆起。许庚（1993年）对100侧蝶窦外侧壁的观察结果表明，有视神经隆起者占47%，其中管型1%，半管型14%，压迹型32%，缺乏骨壁者占2%。

Fujii （1979年）报道有4%的标本视神经管与蝶窦之间有骨质缺损，卜国铉 （ 1990年）报道为2%，视神经管隆起的骨壁厚度在0.5 mm以下者占78%。卢范等报道31.25%的骨壁仅有0.1 mm厚。所以在行蝶窦手术时易损伤视神经。

与Onodi气房的视神经结节一样，管型的视神经管隆起骨壁最薄，压迹型的骨壁较厚，未形成隆起者骨壁最厚。从理论上讲，管壁的厚度决定着视神经管是否易骨折及解压手术的难易。

颈内动脉

颈内动脉于岩尖出颈内动脉管口进入颅内，经破裂孔向上（颈内动脉鞍后段）进入海绵窦，在海绵窦内前行（颈内动脉鞍下段），于前床突水平向上穿出海绵窦顶（颈内动脉鞍前段），然后转向前床突内侧上行。上述行程紧贴蝶窦外侧壁，形成一条凸向窦内的压迹。颈内动脉有31.4%～65.0%在蝶窦内形成隆起，由于蝶窦气化程度的不同，形成隆起的出现率也不同，同样由于蝶窦中隔的偏曲，有时可出现一侧蝶窦与两侧颈内动脉相邻。颈内动脉隆起可分为鞍后段、鞍下段及鞍前段。Fuj ii报道颈内动脉隆起位于鞍前段的占98%，鞍下段的占80%，鞍后段的占78%。

蝶窦内的颈内动脉压迹骨壁厚约1.0 mm，有的自然缺损［藤野（1979年）报道8%，卜国铉（ 1990年）报道4%］。许庚（1993年）对100侧蝶窦的观察结果：窦内压迹出现率为53%～77%，压迹在窦内凸起的高度为0.2～3.5 mm，50%以上低于1 mm；压迹骨壁厚度为0.2～4.1 mm，多半在1.0 mm以内。同时，鞍前段、鞍下段、鞍后段压迹的出现率、高度和骨壁厚度都略有差异，总的倾向是鞍前段压迹出现率较高，但骨壁较薄，鞍后段骨壁稍厚。未出现压迹的骨壁都较厚，多数在1.0 mm以上，最厚者达8.0 mm。

此外，左、右颈内动脉之间的距离对手术的安全性也有参考意义。

后筛房(https://www.daowen.com)

后筛房与蝶窦的关系较为密切，其气化向后上方扩展，可在蝶窦的前上部形成隆起。后筛房位于蝶窦上方而其后壁可达蝶鞍前壁者，称为蝶上筛房（supersphenoid ethmoidal cell）。栃木照子在700多例蝶窦X线片中，详细研究了蝶窦与后筛窦的位置关系，将后筛窦向蝶骨扩展的情况分为3型：Ⅰ型，后筛窦几乎未侵入蝶骨；Ⅱ型，后筛窦仅中等度侵入蝶骨；Ⅲ型，后筛窦明显侵入蝶骨，位于蝶窦的上方，此型称蝶上筛房。结果统计为：Ⅰ型者 占49%，Ⅱ型者 占35%，Ⅲ型者占16%。廖建春对100例经鼻蝶窦蝶鞍内手术的患者进行了一系列头颅X线片及术中探查结果的研究，发现蝶上筛房的总出现率为22%，左侧为20%，右侧为19%。李健等还测量了50例（100侧）头颅标本，发现Ⅰ型占49%，Ⅱ型占36%，Ⅲ型占15%。说明在经鼻蝶窦鞍内手术中约有1/5的病例存在蝶上筛房的问题。

蝶上筛房的上方为鞍结节及视交叉，外侧为视神经及颈内动脉。蝶上筛房的高度为6.30（2.68～11.72）mm，如果蝶上筛房气化 良好，手术时可能误将其认作蝶窦。廖建春等曾有5例手术误入蝶上筛房，其中4例经术中X线检查判定而未再深入，另1例穿刺中误伤颈内动脉致术后大出血，后经鼻中隔带蒂黏膜瓣修补而愈。此外，如蝶上筛房发育良好，占据蝶窦上方时，手术中可因部分鞍底被其遮盖而不能充分暴露，需要凿开筛蝶隔，进入蝶上筛房以扩大术野，充分显露鞍底。

因此，临床上必须在术前充分了解蝶上筛房的发育状况，熟悉其解剖形态，这对手术的顺利进行和避免手术并发症都具有重要意义。

海绵窦

海绵窦是由硬脑膜构成的静脉窦，左右各一，分别位于蝶窦和蝶鞍两侧，借前、后海绵间窦相互交通形成环绕蝶窦的环状窦。颈内动脉、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经在窦内通过，蝶窦外侧壁先天性缺损或病理性破坏时，海绵窦可突入窦腔，术中损伤可导致难以控制的出血。

海绵间窦

联系两侧海绵窦的静脉窦称为海绵间窦

（ intercavernous sinus ）（图3-100）。可 存 在于包括鞍膈在内的任何部位，有时此窦可完全缺失。比较常见的海绵间窦有5种。①基底窦（basal sinus ）：位于斜坡后方，与岩上窦（ superior petrosal sinus ）、岩下窦（inferior petrosal sinus）相交通，出现率为82%～100%。②海绵前间窦（anterior intercavernous sinus）：位于垂体前方，出现率为75%～100%。③海绵后间窦（posterior intercavernous sinus ）：位于垂体后方，出现率为32%～100%。④海绵下间窦（ inferior intercavernous sinus ）：位于垂体下方。⑤鞍背窦（dorsum sella sinus ）：在鞍背骨内有一较恒定的静脉窦，称为鞍背窦，此窦在两侧与海绵窦相通，且与岩上、下窦及基底静脉丛相连接。Schnitzlein （ 1985年）通过尸体解剖和临床静脉造影，发现鞍背窦的出现率为76%，蝶窦气化到达鞍的背侧就没有鞍背窦。孙忠亮等观察发现，鞍背窦的出现率仅为16%。