■鼻外额窦入路的手术入路解剖

■鼻外额窦入路的手术入路解剖

鼻外额窦入路是额窦手术的传统入路，是一种适应证较为广泛的额窦手术入路。虽然鼻内镜额窦入路手术已广泛开展，但对于额窦肿瘤性病损，鼻外入路仍不失为一种路径短、暴露充分、并发症相对较少的可供临床选择的手术入路。主要手术步骤有：①在眉弓内侧下方做弧形切口，长约50 mm，向内侧延伸，在鼻背和内眦间向下，至内眦下方约5 mm；②分离皮下组织和肌肉，切开并分离骨膜，将眶内容物推向外侧，暴露纸样板；③经纸样板进入并开放筛窦；④扩大纸样板入口，经额窦底开放额窦；⑤术腔置管。

1.切口　鼻外额窦入路一般采用眉部切口。做切口时要注意的解剖学问题主要有以下几点。

（1）眶上神经血管束：眶上神经血管束自眶上孔发出后，其主干以约45°角的方向斜向外上方走行，在额角处进入发际内的皮肤。沿途发出4～5支分支，在额部的行程中，主干的近端1/2被骨膜表面的一层致密的结缔组织固定在骨膜上，在其中点穿过肌层，并逐渐进入皮肤内。各分支的起始段有10～20 mm的长度也被固定在骨膜上。

（2）内眦韧带：内眦韧带位于内眼角水平位置，起自睑板内侧，分3支向鼻侧走行。其层次由浅至深依次为皮肤、内眦韧带前支、内眦韧带上支、泪囊及内眦韧带后支。内眦韧带前支与覆盖其上的皮肤之间有明显的纤维连接，上支深面、后支与泪囊表面筋膜贴合紧密。

内眦韧带的前支是内眦韧带最表浅分支，切开皮肤后即可观察到前支由内眦韧带起点向鼻侧走行，呈明显的白色条索样止于泪前嵴，其上、下缘及深面有眼轮匝肌附着。内眦韧带前支全程走行在上支浅面，与上支之间有纤维交叉无明显间隙。

内眦韧带的上支是内眦韧带分支中最宽的分支，其厚度较前支薄。于泪囊表面筋膜浅面，由内眦韧带起点向鼻侧内上走行，呈扇形止于泪前嵴外侧缘及泪囊窝上端。

内眦韧带的后支位于泪囊平面，由内眦韧带起点向鼻侧走行，呈楔形止于泪后嵴缘。

2.开放额窦前壁　骨性鼻腔外侧壁从前向后依次由上颌骨额突、鼻骨、筛骨、泪骨、腭骨和蝶骨构成。额窦位于鼻腔外侧壁的前部，额骨垂直部的前板和后板之间。成对的额窦由额窦间隔分隔，两侧通常不对称。成人额窦高24.3 mm，宽29 mm，前后径20.5 mm。额窦体表投影：向外侧延展一般不超过瞳中线，高度在瞳中线上不超过12 mm，在鼻根上28 mm（最高40 mm）。额窦前壁最厚，由额骨前板的内层和外层皮板构成；底壁最薄，大部分由额骨眶板组成；顶壁和后壁隔额骨与前颅窝相邻；内侧壁为额窦间隔骨板；外侧壁也由额骨构成（图3-111）。

眶上筛房出现率约为15%，由筛骨气房经纸样板和筛顶间的间隙进入额骨眶板而成，数目不定，多来源于前筛气房，也可来源于后筛气房（图3-112）。眶上筛房可向鼻丘气房、额气房和额窦的后方延展，在冠状位CT上多位于额窦的后外侧，气房随扫描层面的后移而增大。鼻内镜下在筛前动脉前方，沿筛顶的前外侧，可见眶上筛房的开口，常被误认为额窦内口，而真正的额窦内口往往位于其前方。当在CT片额窦区域内发现多个气房时，应考虑出现眶上筛房的可能，诊断参考标准包括：①冠状位，眶上最外侧的气房为眶上筛房；②水平位，眶上气房位于最内侧气房的后方。

3.开放额窦口 额窦口前后径为7.2 mm，横径为8.9 mm，面积为50.5 mm2。Messerklinger通过对额窦黏液纤毛清除系统的研究，明确了额窦内分泌物的流向：由额窦口沿窦内间隔向上，达内上壁后向外，流经顶壁达外上壁，再沿外侧壁向下，进一步向内侧横越窦底壁至额窦口。

狭义的额窦口是指额窦内口，其以上的部分为额漏斗，是额窦下部朝向额窦内口底的狭窄管道；额窦内口以下的部分逐渐变宽形成额隐窝。研究表明，额窦的引流通道不是简单的管道样结构，而是一个复杂的三维空间结构。在矢状面上额隐窝和额漏斗对叠呈沙漏样，其中的蜂腰部为额窦口，使额窦与前组筛窦相通。

鼻内镜下额窦开放的手术入路解剖

鼻内镜下手术成功的关键因素之一是保持额窦引流的通畅，可能的影响因素包括：①保持额窦引流区外侧壁的完整性，避免眶内容物脱出，同时有利于黏膜生长；②保护额筛区黏膜；③必要时置管等。下列情况不宜进行鼻内镜额窦开放手术：①额窦口径＜4 mm，不易扩大；②病变位于额窦的外侧部；③额窦黏膜广泛增生，充填窦腔。

1.鼻内镜下额窦开放术的分型　常用鼻内镜额窦开放术的分型系统有2个：Draf将鼻内镜额窦开放手术分为3型，美国的May和Schaitkin在Draf术式的基础上，总结了他们进行鼻内镜下额窦手术的经验，归纳为鼻额径路（nasofrontal approaches）鼻内镜下额窦开放术，与Draf分型系统有一定的对应关系。

2.鼻内镜下额窦开放术的主要步骤

（1）Draf Ⅰ型：①将中鼻甲向内侧移位，去除病变气化中鼻甲或息肉样变黏膜；②切除钩突，如果病变局限于额窦，则保留筛泡；③当病变侵及多个鼻窦时，先处理其他鼻窦，最后行额窦手术；④去除堵塞额窦引流通路的气房，不要伤及额窦口，同时注意保护术腔黏膜。通过0°鼻内镜可对额隐窝进行观察，直视额窦需用30°或45°鼻内镜。适用于治疗额窦引流通路在额隐窝水平堵塞导致的慢性额窦炎。

（2）Draf Ⅱ型：①将中鼻甲向内侧移位；②切除钩突；③去除堵塞额窦引流通路的气房暴露额窦口；④去除突入额窦的筛房（Draf Ⅱ A型），当额窦口的最小径＜5 mm时，用电钻或穿刺锥去除鼻中隔和纸样板的额窦底壁，扩大额窦口（Draf Ⅱ B型）。适用于复杂额窦病变或Draf Ⅰ型手术失败后的再手术，手术的前提是额窦口的前后径或额窦口的最小径在5 mm以上、筛窦横径较长。

（3）DrafⅢ型：在双侧Draf Ⅱ B型手术 的基础上同时去除鼻中隔的上部和额窦内间隔的下部。主要手术步骤：①分别在双侧鼻腔内行DrafⅡB型手术，开放额窦底部的外侧部分；②在去除额窦底部内侧部分的同时，去除与之相连的鼻中隔上部，四方软骨和筛骨垂直板交界处2～3 cm范围；③将额窦底前部近中线处额嘴作为解剖标志，以电钻将其磨平，嗅神经纤维最靠前的部分可作为额窦口开放的后界，以避免损伤筛板，额窦口开放的前界为中鼻甲根部的前端；④必要时可置管6个月，防止术后狭窄。手术适用于额窦口前后径或最小径在5 mm以下、筛窦横径较短、Draf Ⅱ型手术或Lynch术式失败，以及侵及额窦的骨瘤或内翻乳头状瘤患者，当额窦口的前后径足够长时甚至可以进行额窦后下壁骨折的整复手术和鼻内脑膜成形手术。手术最大限度地拓宽了额窦和鼻腔间的通路。

3.鼻内镜下额窦开放术中对应的解剖结构

（1）钩突：鼻内镜下额窦开放术，首先需要切除钩突，其主要目的有2个，一是暴露上颌窦自然口，二是开放中鼻道，为下一步开放筛窦做准备。钩突自上而下可分为3部分，上部以不同的角度进入额隐窝，中部附着于泪骨和纸样板，下部（水平部）附着于下鼻甲筛突和腭骨。所以，钩突上端附着点是鼻内镜下额窦手术最重要的参考标志。国内有学者将钩突上端的附着方式分成5型。①纸样板型（图3-113）：最常见，占41%，钩突上端向外弯曲，最上部插入纸样板，钩突向上封闭筛漏斗形成“终末隐窝”。钩突的上部不是薄骨片而是一个圆顶样结构，将筛漏斗与额隐窝分离开来。额隐窝从钩突与中鼻甲之间直接开放到中鼻道。②鼻丘气房型（图3-114）：占11%，钩突上端与鼻丘气房后内侧融合，筛漏斗上端被鼻丘底封闭，额隐窝从钩突与中鼻甲之间直接开放到中鼻道。③中鼻甲型（图3-115）：占19%，钩突上端向内侧弯曲附着在中鼻甲上，额隐窝通过筛漏斗开放到中鼻道。④颅底型（图3-116）：占16%，钩突上端向上延伸附着于颅底，额隐窝通过筛漏斗开放到中鼻道。⑤分叉型（图3-117）：占13%，钩突上端分叉，一侧附着在纸样板，另一侧附着在中鼻甲或颅底，额隐窝也通过筛漏斗开放到中鼻道。

（2）鼻丘气房：近年来，以Wormald为代表的学者在肯定钩突参考作用的同时，指出单纯依靠判别钩突上端附着点位置并不能解决额隐窝手术中的问题，推荐鼻丘气房作为探寻额隐窝的关键，并据此提出以鼻丘解剖为核心的鼻内镜下额窦开放术。

鼻丘是筛骨最前端在鼻腔外侧壁上的隆起，位于钩突的前部、中鼻甲与鼻腔外侧壁附着缘前端的前上部。鼻丘外侧是鼻骨和泪骨（前外侧为鼻骨，下外侧为泪骨）；前方为上颌骨额突；上方是额隐窝和额窦；下内侧为钩突；后方是额隐窝和筛漏斗，向后外侧与纸样板相接（图3-118）。鼻丘骨质气化形成的气房称为鼻丘气房。由于额隐窝位于鼻丘气房的内后上方，鼻丘过度气化可直接导致额隐窝阻塞，引起额窦病变，甚至可充填整个额隐窝。在开放引流额窦的过程中，可能误将鼻丘气房认作额隐窝（图3-119，120）。另外，过度气化的鼻丘气房可将中鼻甲与筛骨的连接部分向内、前、上移，从而使鼻丘气房在中鼻甲与鼻腔外侧壁结合部的前方或前上方隆起。

鼻丘气化程度的不同，直接决定了额隐窝引流通路，也决定了不同的术中处理原则。①小鼻丘气房：钩突上端附着于纸样板，额隐窝引流至钩突内侧。处理方法较简单，在切除钩突后，进一步切除鼻丘气房的前壁，最后通过去除鼻丘气房的内侧壁和顶壁暴露额窦口。②大鼻丘气房：气化较好的鼻丘气房将钩突上端向内侧挤压，使其附着于中鼻甲额隐窝的引流通道后移。术者应通过去除鼻丘气房的后壁和顶壁暴露额窦口。③额筛气房与鼻丘气房叠加：鼻丘气房上方可见单个额筛气房，处理方法随钩突上端附着点的不同而有所差异。当钩突附着于纸样板时，在钩突与中鼻甲间，向外、前方去除鼻丘气房的内侧壁，再由后向前去除鼻丘气房的顶壁而暴露额窦口。当钩突附着于中鼻甲或颅底时需注意不能在钩突的内侧寻找额窦口，避免损伤嗅凹外壁，手术操作的方向应向前或前外侧。

（3）额气房：又称额隐窝气房，位于鼻丘气房的后上部，由前筛气房进入额隐窝而形成，因此，额隐窝的引流通道为前方的鼻丘气房和后方的额隐窝气房之间的通路（图3-121 ）。根据在冠状位CT上的不同表现，Kuhn等将额气房分为4个类型（K分型）。Ⅰ型（K1型气房）：鼻丘上方的单个气房，高度不超过额嘴水平。Ⅱ型（K2型气房）：鼻丘上方2个或2个以上气房，常进入额隐窝区，但不超过额嘴水平；钩突上端附着点常因此而改变，或附着于纸样板更高处形成气房的顶壁，或被向内压至颅底或中鼻甲。Ⅲ型（K3型气房）：从中鼻道突入额窦内的单个巨大气房（额嘴水平以上），可位于额窦口的外侧或内侧，位于额窦口内侧的又称为窦间隔气房。Ⅳ型（K4型气房）：额窦内的单个气房。其中，Ⅲ型和Ⅳ型非常少见。

（4）额隐窝

1）解剖边界（图3-122）：前上方为额骨和上颌骨额突，其中，额骨在额隐窝的前上部增生形成额嘴，又称鼻额嘴。鼻丘气房较大时，可相应地使额嘴减小，反之亦然。额隐窝前方为鼻丘，内侧为中鼻甲前端的外侧面，当钩突与中鼻甲或颅底融合时，其融合部前端成为额隐窝的内界。额隐窝外界变化较大，可由眶内壁、筛泡或鼻丘构成，如果钩突与纸样板融合，则额隐窝外界由钩突构成。额隐窝后方为筛泡板；后上方为前筛气房，远至筛前动脉；下方由钩突最前部构成。简而言之，额隐窝区前方为鼻丘，后方为筛泡，外侧为眶内上壁，内侧为中鼻甲。

2）引流：额隐窝引流来自额窦、鼻丘气房和眶上筛房的分泌物，分泌物沿额隐窝的外侧壁向下，一部分引流入筛漏斗上方或经钩突上端与中鼻甲间的裂隙引流入中鼻道，另一部分经过额隐窝内侧壁重新进入额窦，参与窦内黏液循环。额隐窝与其毗邻结构的解剖关系决定了它的引流通路。例如，额隐窝后方是筛泡板，当其不与颅底相连时，额隐窝引流至筛泡上隐窝。当钩突上端向外附着于纸样板时，筛漏斗顶端被封闭，形成终末隐窝，其顶部呈穹隆形状的骨板将额隐窝与筛漏斗分隔，使额隐窝的引流通路位于筛漏斗内侧、钩突和中鼻甲间的中鼻道（图3-123）。

3）毗邻结构：额隐窝毗邻结构的变异，特别是前筛气房的变异，可引起额隐窝形态和引流通路的改变（图3-124）。这些与上颌骨额突相关的前筛气房被称为额筛气房，包括鼻丘气房、额气房、眶上筛房、额窦间隔气房、筛泡上气房、漏斗气房和额泡气房等（图3-125，126）。筛骨气房变异的种类较多，根据其来源的不同可分为（筛骨）骨壁内气房和（筛骨）骨壁外气房。前者为气房在筛骨界限内的延展进入额隐窝，如筛泡增大从后上方侵入额隐窝，形成额筛气房。如果筛骨内气房的延展界限超过筛骨而侵入相邻骨质，则为骨壁外气房。例如，筛窦最前端的气房可向前扩张进入泪骨而形成鼻丘。在冠状位CT上，鼻丘位于额隐窝下方，中鼻甲外侧，鼻泪管上端的前方；在矢状位CT上，鼻丘位于额隐窝的前下方。前筛气房可向前上方延展进入额隐窝形成额隐窝气房；还可向外上方延展进入眶内侧壁和筛顶间，导致位于额隐窝和额窦外侧的额骨眶板气化形成眶上筛房。筛房还可向下外侧延展进入上颌窦顶形成Haller气房；向后延展进入蝶骨至蝶窦的外侧和上方，形成Onodi气房等。

（7）筛泡：一般认为，筛泡是由筛泡板或第2基板气化而成的前筛复合体中固定的最大气房，筛泡板前壁和后壁分别形成筛泡的前壁和后壁。Wright和Bolger的研究表明筛泡实际上并不存在后壁，开放筛泡（前壁）后所面对的骨性分隔是第3基板而非筛泡后壁，若筛泡板向上至筛顶，则构成额隐窝的后界；若筛泡板未达筛顶水平，则筛泡板和筛顶间形成筛泡上隐窝。若筛泡板后壁不与中鼻甲基板相连，则筛泡板后壁与中鼻甲基板间形成筛泡后隐窝，并与筛泡上隐窝相连通。