■上颌窦病损切除术的手术入路解剖

Caldwell-Luc手术是治疗上颌窦病损的经典手术入路，但随着功能性鼻窦手术（FESS）和鼻内镜手术（NES）的开展，传统的Caldwell-Luc手术已被内镜手术所代替，本章节重点叙述内镜下上颌窦手术的入路解剖。内镜下上颌窦手术目前主要有中鼻道上颌窦口扩大术和下鼻道上颌窦开窗术。

鼻内镜下中鼻道上颌窦口扩大手术的入路解剖

鼻内镜下上颌窦自然窦口扩大术主要是为了使窦口通畅，让窦内的黏膜有正常的代谢环境，扩大或开放上颌窦自然开口成为上颌窦通气和引流的重要手段。手术主要适用于：①慢性上颌窦炎，经药物治疗无效：②真菌性上颌窦炎；③上颌窦黏膜潴留囊肿或黏液囊肿；④上颌窦异物；⑤上颌窦肿瘤；⑥翼腭窝手术的前置性手术。1.鼻内镜下中鼻道上颌窦口扩大术中对应的解剖结构（1）上颌窦自然窦口：位于筛漏斗的后下方，对应中鼻甲下缘前、中1/3交界处，通常被钩突尾端遮掩。

（2）筛漏斗：系半月裂孔向前下和外上逐渐延伸扩大而形成一漏斗状的三维空间。属前筛房的一部分，为一曲线状隐窝。筛漏斗是窦口鼻道复合体的关键部位，是一个三维腔隙，具有明确的边界，其前内和前下界为钩突；后界为筛泡；内界为前端钩突和后端筛泡间的半月裂孔，经此筛漏斗与中鼻道沟通；外界为部分上颌窦内壁（前、后囟）和眼眶的纸样板。

2.鼻内镜下中鼻道上颌窦口扩大手术步骤　30°或70°内镜下，用剥离子或弯头吸引器沿钩突切缘外侧筛漏斗形成的沟槽，在筛泡前下壁，自前上向后下滑行即可滑入自然窦口内，找到窦口后，可用反张咬钳向前或前下咬除前囟，或用直钳向后咬除后囟，扩大自然窦口。切记不要损伤自然窦口后下缘，将有利于上颌窦的引流，这与上颌窦黏膜纤毛运动系统有关。

了解上颌窦内黏液输出的主要途径且术中予以保护对上颌窦的引流是关键。上颌窦窦口无须扩大过大，因为在全面开放上颌窦自然口后，有可能在开口的周边形成环状瘢痕带，从而阻断了上颌窦纤毛系统的输出途径，使分泌物排出窦腔受阻，积聚窦内。另外，上颌窦自然开口下缘损伤将阻碍生理性输送过程，会导致大部分患者窦内纤毛运动方向的改变或输出途径改道，主要经上、后缘向筛窦弥散。(https://www.daowen.com)

鼻内镜下下鼻道上颌窦开窗手术的入路解剖

由于上颌窦开口部位较高，当病变位于上颌窦前下、前内下或前上等部位时，经中鼻道自然窦口扩大很难将病变清理干净，此时，直接或增加下鼻道上颌窦开窗就是一个不错的选择。

1.鼻内镜下下鼻道上颌窦开窗术中对应的解剖结构下鼻道顶呈穹隆状，在穹隆部的顶端有鼻泪管的开口，鼻泪管开口呈漏斗状，或被活瓣状黏膜皱襞覆盖，称为泪襞。

2.鼻内镜下下鼻道上颌窦口扩大手术步骤　内镜下先将下鼻甲向内骨折移位，扩大显露下鼻道。在下鼻道穹隆部的顶端找到鼻泪管开口，在开口后方用剥离子刺入上颌窦内，再用咬骨钳或反张咬骨钳骨折开窗处骨质并取出，用切割器将黏膜清除，内镜伸入窦内，进一步清除窦内病变。