■蝶窦病损切除术的手术入路解剖

■蝶窦病损切除术的手术入路解剖

蝶窦由于解剖部位的深在，以及周围结构复杂，加上蝶窦发育变异较大，增加了蝶窦手术的复杂性和难度。但同时在气化较好的蝶窦外侧壁可以清晰地观察到突出窦腔外侧壁的视神经、颈内动脉、上颌神经和翼管神经的隆突等结构，也为临床经过蝶窦开展该区域相关的外科手术提供了可行性，而鼻窦内镜技术的临床实施为开展该区域的手术提供了必要的技术条件。目前，内镜下蝶窦手术的适应证范围也比过去有了很大的扩展：①全组鼻窦炎，经药物治疗无效；②真菌性蝶窦炎；③孤立性蝶窦炎；④蝶窦黏膜潴留囊肿或黏液囊肿；⑤蝶窦肿瘤；⑥外伤性视神经管骨折；⑦海绵窦动静脉瘘；⑧经蝶窦外侧壁切除上颌神经治疗三叉神经（上颌支）痛；⑨经蝶窦外侧壁行翼管神经切断术；⑩经蝶窦鞍区肿瘤切除术；⑪经蝶窦脑脊液鼻漏修补术等。

内镜下蝶窦开放可采用2种手术入路：经蝶窦自然窦口入路和经蝶窦前壁入路，后者主要适用于全组鼻窦炎患者。

鼻内镜下经蝶窦口开放手术的入路解剖

1.鼻内镜下经蝶窦口开放术中对应的解剖结构

（1）上鼻甲及上鼻道：上鼻甲属筛骨后部的一部分，位于鼻腔外侧壁后上方，在3个鼻甲中最小，有时仅为一黏膜皱襞。上鼻甲后上方有一凹陷，称为蝶筛隐窝，蝶窦常开口于此。上鼻甲及其附近区域解剖位置隐蔽，做前鼻镜检查时，因其被下、中鼻甲所遮掩而不能直接窥视，临床上采用各种不同角度的内镜沿中鼻甲下缘至中鼻甲后端，不断调整镜面方向，即可观察到上鼻甲、上鼻道、蝶筛隐窝、蝶窦开口及后组筛窦的开口。此区域毗邻的筛板极薄，术中如不注意较易损伤筛板导致脑脊液鼻漏。

（2）蝶窦开口：蝶窦自然口开口于蝶筛隐窝（sphenoethmoid recess ）。活体上见到的蝶窦开口是骨性开口处窦内外黏膜重叠而形成的黏膜孔，因此虽骨性开口较大（常在10 mm左右），但黏膜口则较小（通常2～3 mm ）。蝶窦开口多位于蝶窦前壁的内上方，两侧基本对称，呈“八”字形，内上缘接近鼻中隔或蝶骨嵴，一般高于窦底14 （3～20）mm，对引流不利。开 口内缘至蝶骨嵴的最短距离约为1.4 mm，距后鼻孔上缘10～12 mm，因此从鼻中隔或蝶骨嵴向外较易找到蝶窦开口。开口的形态不一致，以椭圆形（34.91%）、圆形或肾形（31.89%）多见，也有月牙形和弓弦形（17.24%），或三角形、梭形和裂隙者（15.94%）。

2.鼻内镜下经蝶窦口开放术的手术步骤　内镜下可先将中鼻甲向外骨折移位，显露上鼻甲及蝶筛隐窝，如上鼻甲较大遮掩蝶窦开口时，可将上鼻甲后半部分切除，显露蝶窦开口后，用蝶窦咬骨钳将蝶窦口扩大，注意保护蝶窦开口内侧黏膜的完整性。根据不同病变采用进一步的操作。

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内镜下经蝶窦前壁开放蝶窦手术一般是全组鼻窦炎患者，在内镜下筛窦开放术后，继续通过蝶筛隔板进入蝶窦。

1.鼻内镜下经蝶窦前壁开放术中对应的解剖结构（1）蝶筛隔板：最后筛房的后壁即为蝶筛隔板，是后筛窦与蝶窦之间的隔板，亦为蝶窦前壁的一部分。

（2）蝶上筛房：最后筛房如向后气化侵入蝶窦上方，形成蝶上筛房，有时可直抵蝶鞍。国外报道蝶上筛房出现率为3.5%～42.7%，差异很大，廖建春等观测蝶上筛房的出现率为22%～25%。发育好的蝶上筛房是一个具有前、后、上、下、外侧及中隔6个壁的气房。蝶上筛房的上方为鞍结节及视交叉，外侧为视神经管，下壁是蝶窦，后壁为蝶鞍前壁。由于蝶上筛房的存在，完全改变了后筛房与蝶窦的关系，鼻神经外科手术时注意勿将蝶上筛房误认为蝶窦而损伤视神经及鞍区重要结构。

蝶上筛房居于蝶窦前上方或正上方，改变了蝶窦顶壁与蝶鞍原有的解剖关系，应注意以下两点：①蝶筛隔板后移。若筛房位于蝶窦前上方，则蝶筛板向后上移行，如果蝶上筛房发展到蝶鞍后床突，则蝶筛隔板几乎水平，成为蝶窦之顶；②蝶窦开口上缘高度为零。

2.鼻内镜下经蝶窦前壁开放手术步骤　在后筛窦开放术的基础上，遵循近中线操作原则，将剥离子插入蝶筛隔板，再用咬骨钳向内咬除蝶筛隔板进入蝶窦腔内，用切割器将内侧蝶窦黏膜清除至蝶窦开口，进一步扩大咬除蝶窦前壁。根据不同病变采用进一步的操作。

（刘环海　廖建春　彭浒　常青林）