■不保留喉功能的下咽切除术的手术入路解剖

■不保留喉功能的下咽切除术的手术入路解剖

不保留喉功能的下咽切除术目前仍是临床上治疗下咽癌的方法之一。根据下咽癌的侵袭范围，该手术可分为：①下咽及喉切除与喉气管整复术；②下咽及喉全切除术；③下咽、喉及颈部食管全切除术。亦可分别称为喉全切除咽部分切除术、咽喉全切除术和咽喉全切除术—食管全切除术等。

下咽及喉切除与喉气管整复术

下咽及喉切除与喉气管整复术的适应证包括环后区、下咽后壁区、梨状窝T1～T2及经选择的T3癌，年老体弱及有严重肺功能不良不宜行保留喉功能手术者。T4及一些不能保留足够的喉组织的T3病变，均为禁忌证：①环后区前壁癌T1～T2病变切除，喉、气管前半后移整复术。切除包括下咽、颈食管前半、喉气管后半及双侧杓状软骨。切除时注意保留双侧喉上血管。切除后将保留的喉气管前半部分后移与保留的咽食管黏膜切缘对位间断缝合，再以筋膜与肌肉缝合加固。②环后区癌切除及全喉气管后移整复。适于环后区后壁T1～T2病变，也可用于经选择的T3及下咽后壁较低位的T1～T2病变。切除范围包括自气管第3环平面以上的颈食管、下咽部及双侧甲状软骨翼后部。切除时应注意保留双侧喉上血管。细心剔除喉部软骨，将喉上口黏膜断缘与下咽黏膜断缘缝合，气管下断缘与食管上断缘对位缝合。③梨状窝癌半下咽、半喉切除喉瓣整复术。适用较大且较局限的下咽侧壁T2～T3癌，喉对侧半完全正常，环后、会厌前间隙、会厌及会厌谷均未受累，颈食管无须切除和仅切除下咽及喉之一半者。切除范围：内界，在喉部严格限于中线，经喉的前、后连合及环后黏膜切开；在下咽后壁须于中线或微超越中线切开。外界，颈部大血管鞘，将患侧半喉、咽及甲状腺一起切除。将未受累侧甲状软骨翼、环状软骨和杓状软骨膜下切除，剔除余半舌骨，增加喉黏膜瓣的移动度。间断对位缝合喉后连合与环后黏膜切缘及声门下与食管上段黏膜切缘。再将喉前连合黏膜切缘与下咽后壁黏膜切缘对位间断缝合，则咽腔关闭并形成足够宽敞的下咽腔。

下咽及喉全切除术

下咽及喉全切除术，适于环后癌或下咽癌累及下咽全周者，后者较少见，切除范围常需包括颈段食管，常合并单侧或双侧颈清扫和甲状腺次全切除。手术切除范围如下：①咽大部及喉全切除。切除包括喉的全部及下咽大部而保留部分下咽正常后壁或侧后壁黏肌膜。切除后可以胸三角皮瓣、胸大肌肌皮瓣或游离空肠片整复下咽部缺损。②下咽环截及喉全切除。切除包括下咽全部及全喉，切除后可采用胸三角皮瓣、胸大肌皮瓣、前臂游离皮瓣或游离胃肠段（空肠、回肠、乙状结肠、回结肠段）等整复。回结肠血管较粗大且恒定，易于吻合。学者们普遍认为游离胃肠段适于下咽颈食管癌纵长不超过5 cm和局限于颈部的病变。(https://www.daowen.com)

下咽、喉及颈部食管全切除术

下咽、喉及颈部食管全切除术的适应证：①下咽、食管或颈食管癌向下扩展不能经颈彻底切除或切除后整复不限于颈部者；②下咽、食管或颈食管癌向下扩展累及上胸食管者。手术切除包括全下咽、食管全长、甲状腺、气管和食管周膜及淋巴组织。游离下咽、颈食管和淋巴组织后，以内或外分离法将胸段食管自下而上拔脱，则病变组织完全移除。切除后缺损的整复方法有胃上提、逆转胃部、结肠上徙及空肠下段带蒂、上段吻合血管等。

倪炳华等（2003年）报道在施行全喉切除手术时，对于甲状软骨未受侵犯者可保留甲状软骨膜，在甲状软骨膜下游离甲状软骨，可避免伤及呈带状的舌骨下肌群和咽下缩肌，既减少手术创伤和出血，又可缩短手术时间，同时还为咽部的修复提供材料。手术方法是：自舌骨至胸骨上窝中线正中切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，显露甲状软骨，正中切开甲状软骨膜。于甲状软骨膜下向两侧充分分离甲状软骨。斜线粘连较紧处，可用刀尖背侧剥离。沿甲状软骨上、下缘剪开甲状软骨膜，于膜下显露并切断甲状软骨上角。分离甲状软骨膜绕过甲状软骨后缘，游离喉体。术中无须暴露和结扎舌骨下肌和喉上动脉。保留的甲状软骨膜覆盖并环绕缝合于咽壁缝合口上，加强修复咽壁，更有利于咽部创口修复。

（黄黎香　夏爽　徐丹令　戴培东）