■上颌骨切开外旋入路行鼻咽癌挽救术的手术入路解剖
1991年Wei等（1991年）首次报道经一侧上颌骨切开外旋入路（上颌骨掀翻入路，maxillary swing approach）对鼻咽癌进行挽救性治疗。此入路的显著特点是保持上颌骨与面颊肌皮瓣联结，即形成上颌骨-面颊肌皮瓣，同时唇龈沟不做切口，从而保证了上颌骨良好的血供，大大降低了上颌骨坏死的发生率。上颌骨切开外旋入路可充分暴露鼻咽顶后壁、侧壁、咽鼓管和咽隐窝等结构，手术视野较宽，可进行颈内动脉周围解剖，可在直视下按肿瘤切除的原则整块切除鼻咽部和侵犯咽旁间隙的肿瘤，亦可将侵犯鼻腔的肿瘤一并切除；并能监控咽旁间隙内主要血管和神经，最大限度地减少盲目手术对其他组织造成的损伤。
上颌骨切开外旋入路的手术适应证
经上颌骨切开外旋入路是许多学者在治疗颅底病变时的重要选择之一。目前应用该入路治疗的颅底病变主要包括鼻咽癌的挽救性手术、颅底脊索瘤、鼻咽纤维血管瘤、翼腭窝及颖下窝神经鞘瘤、腮腺深叶肿瘤等。Hitotsumatsu等（2000年）解剖学研究显示，切除一侧上颌骨可同时获得对中间颅底及侧颅底良好的暴露。暴露的颅底解剖区域包括手术侧筛窦及筛顶、双侧蝶窦、蝶鞍、垂体、手术侧海绵窦、斜坡全程和上颈椎、双侧鼻咽部、翼腭窝、颖下窝、咽旁间隙茎突前部和后部、颈内动脉岩骨内段及岩尖等。提示经一侧上颌骨掀翻入路是治疗中间颅底或侧颅底以及同时累及两个解剖区域病变时的一种较好的选择。
上颌骨切开外旋入路的手术步骤
选择Weber-fergusson切口（侧鼻切口加眶下切口）。于切口两侧行骨膜下分离，充分暴露术野。切断上颌骨额突、颧骨、上颌窦前壁以及硬腭。用弯凿经口凿开上颌结节与蝶骨翼突的连接。将以咬肌和面颊部软组织为蒂的上颌骨肌皮瓣翻向外下方，充分暴露蝶窦和鼻咽各部结构。明视下切除鼻咽部肿瘤。上颌骨复位、钛板固定。分层缝合面部切口。
上颌骨切开外旋入路的应用解剖
上颌骨切开外旋入路对咽旁间隙上部暴露充分。在下颌神经后干后内侧可暴露腭帆张肌，其后即为腭帆提肌及咽鼓管软骨部。如非必要，术中应注意辨认腭帆张肌，避免损伤咽鼓管，防止分泌性中耳炎的发生。分离并切除茎突隔膜后可显露茎突后间隙，但在处理咽旁间隙的茎突后间隙病变时，经上颌入路的路径较远，且需经过诸多重要结构，包括下颌神经、上颌动脉翼肌部和翼静脉丛等，因此该入路并不适宜处理原发于该区的病变，但对于从前方或内侧侵入该区的病变，则较易处理。同时，经一侧上颌骨掀翻入路对于暴露茎突以外区域十分困难（廖华，2006年）。脑膜中动脉、下颌神经后干、鼓膜张肌及咽鼓管骨部与颈内动脉的位置关系较为恒定，是定位颈内动脉的良好标志。该手术进路还可暴露颈内动脉岩骨内段，但由于较多纤维组织的附着，在磨除骨质时有一定的困难，还可能伤及下颌神经及脑膜中动脉。颈内动脉水平段顶壁的内侧部有一薄骨板与三叉神经节相隔，有时骨板阙如只以硬脑膜相隔。展神经与颈内动脉外膜层有纤维结缔组织相粘连，两者不易分离，所以在处理颈内动脉及岩尖病变时还需注意保护三叉神经节及展神经（廖华，2009年）。(https://www.daowen.com)
对侧颅底而言，相对一般前方及侧方入路，上颌骨掀翻入路可以从前及前外侧更为直接而充分地暴露翼腭窝。上颌动脉翼腭段是翼腭窝内的主要结构，在翼腭窝内发出多条分支且变异较多，为翼腭窝内的手术带来一定的困难。经上颌骨掀翻入路更有利于对窝内神经和血管的保护，还可以在直视下进行充分止血，从而避免严重出血等并发症的发生（廖华，2009年）。
处理颖下窝病变时常采用传统的侧方入路（如fisch type C ）。侧方入路可提供颞下窝良好的暴露，且易于对岩骨内段颈内动脉进行保护，但也存在明显的缺点，包括因中耳结构破坏导致的传导性聋、因颖下颌关节截断导致的错位咬合。另外，由于此入路必须对面神经进行解剖分离，因此常造成暂时或永久性面瘫。改良颖下-耳前颖下窝入路可减少损伤中耳及面神经的概率，但对颖下窝的暴露则受到一定的限制。而上颌骨掀翻入路对颖下窝暴露充分，如加行下颌骨冠状突切除，则可更为充分地暴露颖下窝（Hitotsumatsu，2000年）。在处理翼内、外肌时，首先应注意走行在翼外肌下头外侧或经翼外肌两头之间的上颌动脉及其分支。来自翼丛的出血可在直视下经电凝或压迫止血。在翼内、外肌的后内侧，可以暴露下颌神经的后干。循下颌神经脑膜中动脉向上可暴露卵圆孔和棘孔，磨除前上方骨质，即可暴露中颅窝底硬脑膜。由于此入路不破坏中耳结构，无须截断颖下颌关节，且完全在面神经内侧操作，无须对面神经进行解剖，因此可以避免传统侧方入路面瘫、错位咬合等并发症的发生（廖华，2009年）。
针对中颅底，经一侧上颌骨掀翻入路可以获得对中颅底包括蝶鞍及垂体、斜坡全程、鼻咽以及至少第1颈椎的良好暴露。储杨等（2008年）通过上颌骨外旋入路的手术解剖研究，认为蝶窦外侧壁各相关结构位置较深，结构成分重要且复杂，毗邻关系交错纵横，这些结构有时向蝶窦腔内凸入，形成颈内动脉隆起、视神经隆起和上颌神经隆起，术者常根据某些隆起的位置做相应的手术或手术时避开某些结构。但是蝶窦气化程度个体变异很大，蝶窦外侧壁的长度则随着蝶窦气化发生改变，应注意蝶窦周围的颈内动脉、视神经和上颌神经的位置是否会随着蝶窦外侧壁的变化而变化。大多数蝶窦外侧壁骨壁厚度较薄，小于1 mm。蝶骨翼突及其毗邻的解剖结构是中颅底手术的重要标志，以蝶骨翼突或其残端为标志行颅底手术可避免损伤翼突基底部对应的蝶鞍两侧海绵窦和翼突内侧板后缘基底部破裂孔内的颈内动脉。解剖眶下神经至圆孔外口，其内下方为翼管出口；切除翼内肌和翼外肌，暴露出翼突，翼突位于蝶窦底部两侧，其内侧板构成两侧鼻腔外侧壁后部的一部分，内侧板内面与筛窦外侧壁即眼眶内侧壁大致在一个平面；两侧翼板后缘与犁骨后缘平行，在犁骨与蝶嘴结合部下端做一水平线，该水平线为蝶窦底壁的后界；翼突前缘近基底部有圆孔，圆孔位于眶上裂和眶下裂交汇部，其内上是后筛窦的外侧壁和蝶窦的外侧壁；蝶骨翼突内侧板后缘基底部是破裂孔，外板后缘基底部是卵圆孔；翼突基底部对应的中颅底是蝶鞍两侧的海绵窦，两侧圆孔的连线相当于海绵窦的前界，同侧圆孔和卵圆孔的连线相当于海绵窦的外侧界。
在经鞍底处理鞍区病变时，由于环绕隔孔周围的鞍膈较薄，要注意保护，以防止脑脊液漏和损伤其上方的垂体柄及视交叉。在蝶鞍中部，两侧颈内动脉的平均距离仅约为14 mm，是斜坡区操作的最狭窄区域。在中斜坡上，颈内动脉从颈内动脉内口出岩骨在破裂孔上方进入海绵窦，两侧破裂孔间距仅19 mm，因此，在此区操作应注意防止损伤两侧的颈内动脉和海绵窦。在下斜坡，应注意辨认两侧的寰枕关节，舌下神经管外口即位于其稍外上方。而颈内动脉上颈段与头长肌关系密切，在处理下斜坡病变时要注意保护位于其稍外后方的颈内动脉、颈交感干、后组颅神经及颈内静脉（廖华，2009年）。
蝶骨翼突及其后方的腭帆张肌、腭帆提肌及咽鼓管等结构是限制中颅底和侧颅底两个解剖区域相联系的主要障碍，因此，在处理跨越中颅底和侧颅底的病变时，经上颌骨掀翻入路可以通过切除上述结构而同时获得对中颅底和侧颅底良好的暴露。这也是经此入路与其他前方或侧方入路的最主要优势之一（廖华，2009年）。