■保留喉功能的下咽切除术的手术入路解剖
由于下咽癌恶性程度高，具有很强的浸润性和转移能力，且缺乏特定的解剖区域来限制肿瘤的扩散，故肿瘤细胞可向四周发展。下咽与喉位置毗邻，肿瘤向外侧可侵及甲状软骨或在甲状软骨后缘侵及颈部，穿透甲状舌骨膜或环甲膜，侵及环甲关节及甲状腺，向下多累及颈段食管。
目前对下咽癌的手术治疗理念也由以往的彻底切除逐渐转变为保留喉生理功能、提高患者的生存质量。保留喉功能的下咽癌手术可分为梨状窝癌切除术、环后癌切除术、下咽后壁区癌切除术及下咽上区癌切除术。在方位上具体有水平切除和垂直切除两大类方法。为保证疗效，在术前及术中应正确判断喉内结构受累的程度，正确掌握保留喉功能的适应证，选择合适的手术方法保留喉功能。
保留喉功能的下咽切除术适应证
以下几种情况可以保留喉功能：①肿瘤局限于下咽后壁和（或）侧壁者，可行部分下咽切除术；②肿瘤局限于一侧梨状窝者，可行部分下咽及部分喉切除术；③肿瘤位于梨状窝及同侧半喉者，可行半咽及半喉切除术；④下咽癌T1、T2病变最为适合，或经细心选择的T3病变亦可行之；⑤全身一般状况良好，无远隔转移（Hirano，1987年）。
保留喉功能的下咽切除术手术步骤
1.水平喉部分切除 可分为以下几步。①会厌上部喉切除：一般肿瘤在下咽部的会厌上部，没有淋巴转移，没有浸润声带后软骨，切除声带以上的结构，也称为部分咽切除手术。声带以上的肿瘤被切除，可正常发音。手术后需合理护理肺功能及吞咽功能。手术入路和喉部全切相同，即在声带上方，甲状软骨上半部被分开，声带上方的会厌和舌骨被切除，会厌区在舌根去拔出，然后和舌根缝合，以保证呼吸道通畅。②声带切除：切除很小的声带肿瘤，只要切除声带即可，喉的其他部分还是被保留，可以维持部分说话功能。③环状软骨上部切除：切除声带和周围结构。
2.垂直喉部分切除 在肿瘤早期，且局限在声带一侧，在喉的右侧或左侧，会厌软骨和环状软骨间切除部分喉。颈部小肌肉可保护剩下的声带，以维护发声。一般行颈部正中切口，暴露甲状软骨，然后垂直切开甲状软骨，一侧的声带和会厌软骨被切除，75%甲状软骨可被切除；可以利用对侧的一小部分声带，甚至包括切开的部分皮瓣。
保留喉功能的下咽切除术应用解剖(https://www.daowen.com)
水平喉部分切除术是治疗声门上型喉癌、部分下咽癌及舌根癌的主要术式。传统的水平喉部分切除术为咽前径路，需要切断舌骨上下肌群及切除舌骨。但李培华等（2014年）认为可保留大部分舌骨以减少创伤，更好地恢复喉功能。手术方法是：切除患侧甲状软骨上角和患侧舌骨大角，必要时切除部分甲状软骨板之梨状窝部；从切除的舌骨大角处纵行切开咽腔长4～5 cm，将喉体向前翻转90°，暴露梨状窝、会厌及声门上其他区域。比较局限的下咽上区癌可保留部分会厌，发生于会厌咽皱襞的肿瘤需切除部分咽侧壁及部分梨状窝组织，原发于会厌杓皱襞及梨状窝内侧壁的肿瘤需切除患侧喉侧壁，包括杓区。
秦照军等（2014年）利用咽侧径路行水平喉部分切除术，手术步骤为：①在环甲平面带状肌后缘纵行切断患侧下咽缩肌，暴露舌甲膜，解剖出甲状腺上动脉、喉上动脉及喉上神经内外支；②于甲状软骨板上缘和后缘切开软骨膜，尽量保留外侧软骨膜；③将甲状软骨内膜与甲状软骨分离，根据需要切除患侧舌骨、甲状软骨上角、翼板上1/3或翼板后1/3即梨状窝外部。根据肿瘤定位有上、下两种入路，上入路一般平梨状窝入口水平预置数根牵引线，于牵引线之间纵行切开梨状窝外侧壁，切开黏膜，进入咽腔，根据肿瘤大小扩大手术切口。将喉体向前翻转90°完全暴露肿瘤、梨状窝、会厌声门上及其他区域。如肿瘤向上侵犯范围较大，则需在切口平面横断带状肌，视情况切断并结扎喉上动脉及神经，扩大手术野，在向上纵行延伸咽腔切口。如肿瘤侵犯对侧咽壁，纵切口稍延长或补充做横切口。下入路从梨状窝尖进入。
此咽侧径路行水平喉部分切除术适合于声门上型喉癌原发于会厌、室带或原发于杓会厌皱襞区的T1、T2期癌，还适合于下咽上区癌（下咽上区包括会厌舌面、会厌谷及舌根）及原发于会厌咽皱襞的癌。下咽上区癌即使侵犯部分舌根、扁桃体、咽后壁，通过该径路也能顺利切除。肿瘤范围较大可扩大切口，改为咽侧咽前联合入路，带状肌可横断，手术结束后再缝合。
下咽后壁癌多沿咽后壁向上、下扩展并易向后浸润生长，向上侵入口咽及鼻咽，向下累及环后区、食管，但较少侵入椎前肌，直接侵及颈椎和颅底者亦少见。另外，肿瘤容易转移至咽后淋巴结、颈内静脉周围淋巴结，10%的患者可发生双侧颈淋巴结转移。根据肿瘤范围，下咽后壁癌常采取咽侧手术入路、咽前手术入路及咽侧咽前联合手术入路。咽侧入路视野暴露充分，操作空间较大，适用于大多数下咽后壁癌的切除。咽前入路，因入路受限对范围较大的肿瘤不宜应用。当肿瘤范围较广，累及口咽部、食管入口、对侧梨状窝及咽侧壁且采用咽侧入路操作仍较困难时，可采用咽侧咽前联合入路。该入路既便于切除肿瘤又便于进行较为复杂的咽腔重建，可切除上至鼻咽部、下至颈段食管的晚期肿瘤，并便于利用胃或游离空肠等修复咽腔及食管。
咽侧径路与咽前径路相比较，横切口解剖层次清楚，易于保留筋膜，有利于喉成形。咽前径路需要切断舌骨上、下肌群并切除舌骨，切除肿瘤组织后，因缺损较大，喉与舌根吻合张力较大，术后易发生咽瘘。术中喉上神经及伴行血管常易被切断，下咽感觉神经末梢失支配，这是术后呛咳的主要原因，同时血供欠佳，特别是两侧喉上动脉同时被切断，也是咽瘘发生的原因之一。咽侧径路仅需切开下咽缩肌，一般纵行切开咽腔侧壁黏膜，损伤相对较轻，张力小，不易发生咽瘘；不采用胸骨舌骨肌筋膜瓣修复舌根时，可采用咽侧进路，即便是切除会厌前间隙，前方仍可保留较多喉前部组织，舌根与喉切缘直接缝合或部分旷置。术中喉上神经及动脉得以解剖确认，故术后发声较好，不易出现呛咳，同时得以最大限度地保证下咽血供，减少咽瘘的发生。
喉功能重建的关键在于防止手术误咽。梨状窝内侧壁癌常需切除患侧声门上结构，使喉口两侧不对称。术后则可造成吞咽时喉口封闭不严，引起严重误咽，造成患者术后进食呛咳。为防止术后误吸，李家喜等（2009年）认为可采取以下几种方法：①以会厌切缘向下牵拉重建患侧喉咽壁，同时会厌向后倾斜，可有效遮盖喉口；②如术中切除会厌，采用颈转门肌皮瓣制作会厌，可有效遮盖喉口；③可采用游离舌根组织，向下拉拢于甲状软骨缝合，遮盖喉口，术后减少误吸；④以胸骨舌骨肌筋膜瓣与声带或声门下结构缝合修复喉侧壁；⑤将健侧杓状会厌壁和环后区黏膜向患侧牵拉，缝合于室带声带后缘，垫高喉口，使喉口后端形成较大的黏膜皱襞，缩小喉口；⑥环后癌切除喉部分后，修复时应注意垫高新喉上口后壁，术中注意保护喉返神经；⑦喉组织缺损修复后，将喉上提固定于舌骨，使喉口尽量与舌根接近，在修复残喉时，喉上口双侧要尽量对称并使喉口稍向前下倾斜，或垫高喉上口后壁，防止术后误咽。