■声门上喉部分切除术的入路解剖

临床上对于声门上型喉癌（T1～T2），病变局限于会厌、喉前庭，未累及杓状软骨、喉室底和前联合的患者以及病变累及会厌前间隙或梨状窝内侧壁T3声门上型癌，如患者一般状况良好，无严重肺功能不全，可考虑行声门上喉部分切除术。

声门上喉部分切除术对应的解剖结构

1.甲状舌骨膜　为连接舌骨与甲状软骨上缘的弹性薄膜，膜的中央部增厚，称为甲状舌骨中韧带，膜的两侧较薄，后外侧缘增厚，称为甲状舌骨侧韧带。在舌骨大角与甲状软骨上角之间中点内侧10 mm处，喉上神经喉内支及喉上动脉从甲状舌骨膜穿入喉。

2.方形膜　位于会厌软骨外缘与小角软骨、杓状软骨之间。其前缘附着于会厌软骨，后缘附着于小角软骨和杓状软骨，前高后低，前长后短。其上、下缘均呈游离状，上缘自会厌尖下方的外缘，向后下止于小角软骨；下缘自甲状软骨交角会厌柄附着处下方，向后止于杓状软骨声突。上、下缘均分别增厚形成韧带，上为杓会厌韧带，下为室韧带。

3.会厌前间隙　是会厌、舌骨甲状中韧带和舌骨会厌韧带之间的倒锥体状间隙，其中充满脂肪组织。其上界为舌骨会厌韧带，前界为甲状舌骨膜和甲状软骨的前上部，后界为舌骨以下部分的会厌软骨。Maguire认为后界的两侧，特别是较为狭窄的会厌软骨柄两侧，以方形膜为界。

由于该间隙为脂肪组织所充填，故便于会厌运动。吞咽时，随着甲状软骨上举，会厌前隙缩短，其间的脂肪体变厚，将会厌推压向后而关闭喉入口，可防止误咽。此外，会厌喉面或声门癌向上突破方形膜，即可向该间隙扩展，因此术前应进行影像学检查以了解其状况，这对指导手术治疗有重要意义。否则贸然采取部分切除，易导致手术失败。

4.会厌软骨　会厌软骨为一形似树叶的薄弹性软骨，位于喉入口前方，舌与舌骨之后。会厌软骨上缘游离，成人的多呈圆形，平展，较硬。在儿童，其两侧缘向内卷曲，呈“q”形，较软。少数成年人也可呈卷曲状。其下部呈细柄状称会厌柄。会厌软骨不直接与其他软骨相连，借甲状会厌韧带将其下部细柄固定于甲状软骨内面正中上切迹的下方。

会厌软骨由前下向后上倾斜，其上面向前，称为舌面；其下面朝后，称为喉面。喉面的正中有结缔组织形成的隆起称会厌结节，会厌软骨两侧黏膜与杓状软骨相连的黏膜形成皱襞，称杓会厌皱襞，此皱襞与会厌上缘构成喉入口的上界。舌面正中与舌根黏膜形成皱襞，称舌会厌皱襞。舌会厌皱襞的两侧低凹处称舌会厌谷。其前与甲状软骨和舌甲膜之间形成软组织间隙，称会厌前间隙，主要由疏松结缔组织和脂肪组织构成，为喉癌易侵犯之处。

会厌软骨虽不是喉腔的主要支架，但作为喉入口的前沿，吞咽饮食时会厌软骨下压，盖住喉入口，食物经会厌舌面至两侧梨状窝，进入食管，不致误入喉腔。

5.舌骨　位于下颌骨的下后方，呈马蹄铁形，中间部位称舌骨体，向后外延伸的长突称为大角，向上的短突称为小角。大角和体部可在体表摸到。单一的舌骨是中轴骨中较独特的部分，它不与其他任何骨形成关节。

6.舌骨上肌群　共4块，作用是拉舌骨向上。

（1）二腹肌：前腹起自下颌骨二腹肌窝，后腹起自乳突，以中间腱系于舌骨。

（2）下颌舌骨肌：起自下颌舌骨线，止于舌骨体。

（3）茎突舌骨肌：起自茎突，止于舌骨小角。

（4）颏舌骨肌：起自颏棘，止于舌骨体。

7.舌骨下肌群　共4块，作用是拉舌骨向下。各肌均以起止点命名。

（1）胸骨舌骨肌：位于颈部正中线两侧。

（2）肩胛舌骨肌：在胸骨舌骨肌的外侧，为细长带肌，分为上腹、下腹和中间腱。

（3）胸骨甲状肌：在胸骨舌骨肌深面。

（4）甲状舌骨肌：在胸骨甲状肌上方，被胸骨舌骨肌遮盖。

声门上喉部分切除术手术步骤

1.颈部做横弧形切口，下方平环甲膜，两侧达胸锁乳突肌前缘（图5-42）。(https://www.daowen.com)

2.翻瓣，向上、向下翻起颈阔肌肌皮瓣，暴露术野（图5-43）。

3.有淋巴结转移者先行颈廓清术。

4.横断舌骨下肌群上、下肌群，切除舌骨（图5-44）。

5.分离外膜、横断上1/2甲状软骨板，分离、保留上1/2甲状软骨外膜后，将上1/2甲状软骨板切除（图5-45）。

6.选择咽侧切开进路，从病变较轻一侧甲状软骨上角处，切开咽侧壁进入咽喉腔（图5-46），在明视下沿安全界切除肿瘤。

7.修复缺损、关闭咽腔。将两侧梨状窝内侧壁黏膜与同侧喉黏膜切缘对位缝合（图5-47）。将甲状软骨外膜内翻与喉前联合处黏膜切缘对位缝合，缝合相邻的咽侧壁黏膜，然后将咽侧壁黏膜与舌根黏膜外侧部分缝合，进一步缩小创面。最后将舌根黏膜与相对应的咽侧壁黏膜、喉上断缘预置缝线，其中分别于正中及两侧预置3根7号贯穿甲状软骨板和舌根部肌肉的缝线，然后依次打结，关闭咽腔。

8.分层关闭颈部切口。

手术注意事项和技巧

1.颈部切口宜采用平环甲膜沿皮纹横弧形切口。根据需要，如需同期进行颈清扫术，可再延长切口或附加其他切口。

2.若肿瘤较小，未累及会厌前间隙，也可考虑保留舌骨，将残喉与舌骨缝合固定。