■全喉切除术的入路解剖

■全喉切除术的入路解剖

全喉切除术最早由Billroth于1873年首先开创，主要用于治疗中晚期喉部恶性肿瘤。近年来随着各种喉部分切除手术的广泛开展，经典的全喉切除手术适应证范围逐渐缩小，但对于绝大部分T3～T4声门区癌、侵犯甲状软骨或环状软骨的晚期肿瘤、T4声门上区癌或声门上区癌侵犯甲状软骨、环状软骨或双侧杓状软骨受累、喉癌放疗后或喉部分切除术后复发以及年老体弱不宜行喉部分切除的患者，仍然是一种有效的方法。该手术使患者丧失讲话能力，但通过食管发音、电子喉或发音管均可恢复发音功能。

全喉切除术对应的解剖结构

1.舌骨　位于下颌骨的下后方，呈马蹄铁形，中间部位称舌骨体，向后外延伸的长突称为大角，向上的短突称为小角。大角和体部可在体表摸到。单一的舌骨是中轴骨中较独特的部分，不与其他任何骨形成关节。

2.舌骨下肌群　共4块，它们的作用是拉舌骨向下。各肌均以起止点命名。

（1）胸骨舌骨肌：位于颈部正中线两侧。

（2）肩胛舌骨肌：在胸骨舌骨肌的外侧，为细长带状肌，分为上腹、下腹和中间腱。

（3）胸骨甲状肌：在胸骨舌骨肌深面。

（4）甲状舌骨肌：在胸骨甲状肌上方，被胸骨舌骨肌遮盖。

手术入路步骤

1.切口　同垂直喉部分切除手术（图5-49）。

2.翻瓣　向两侧翻起颈阔肌肌皮瓣，暴露术野（图5-50）。

3.有淋巴结转移或疑有转移者先行颈清扫术。

4.切除舌骨　横断舌骨上、下肌群，切除舌骨（图5-57）。

5.暴露喉体　将舌骨下带状肌整块向下翻转，充分暴露甲状软骨和环状软骨（图5-58）。

6.切断咽下缩肌　沿甲状软骨后缘纵行切断咽下缩肌（图5-59）。

7.分离梨状隐窝壁　切断甲状软骨上、下角，于甲状软骨后缘切开其软骨膜，于软骨膜下向内侧剥离，将梨状隐窝与甲状软骨内面分开（图5-60）。

8.自下而上切除全喉　在环甲膜处切开环甲膜，若肿瘤范围较大不能保留环状软骨，在环状软骨与第一气管环之间切开，直至气管食管膜之间（图5-61）。向上切开环甲膜，至杓状软骨后（图5-62），切开咽部黏膜，进入下咽腔（图5-63），沿喉入口剪开咽黏膜，保留会厌舌面黏膜，在明视下自下而上切除全喉（图5-64）。切除范围包括甲状软骨、环状软骨以及会厌、室带、声带等喉软组织结构。

9.缝合、关闭咽腔　将舌根黏膜与咽黏膜对拉，“Y”形缝合关闭咽腔（图5-65），黏膜下加固缝合。

10.气管造口　将气管后壁与食管前壁稍做分离，将气管切开处的皮肤两侧各切除一半月形皮片，提起气管至颈前皮肤圆形缺损处，以粗丝线将气管口切缘与皮肤圆形切缘对位缝合（图5-66）。

11.分层关闭颈部切口　将两侧舌骨下肌群与舌骨上肌群对位缝合（图5-67），间断对位缝合颈阔肌和皮肤切口。

手术注意事项和技巧

1.接近甲状软骨上角处有喉上神经内支、喉上动脉、静脉穿过（图5-68），处理甲状软骨上角时，应注意寻找这些结构并将之结扎切断，可减少术中出血。

2.当肿瘤位于会厌或侵及会厌谷时，应选病变较轻一侧切开下咽侧壁进入下咽腔，这样可避免触动肿瘤组织，减少肿瘤细胞的播散、转移。

3.切除全喉时也可选择自上而下进路，即在舌甲膜处分离，在会厌前间隙处分离保留会厌舌面黏膜至会厌缘，从会厌缘处进入喉咽腔，然 后沿喉入口黏膜缘剪开至杓状软骨后，在环状软骨板与食管前壁之间向下分离至环状软骨板下缘，离断喉。环状软骨未受侵者，可保留环状软骨，在其上方切除全喉，这样由于环状软骨完整的环形支架，可防止气管造口狭窄，术后可避免长期佩戴全喉气管套管。

4.切断气管后分离喉后时，应保护好食管前壁黏膜。此外，在彻底切除肿瘤的基础上，应尽量多地保留正常的下咽部黏膜。否则，会增加缝合、关闭下咽腔时的困难，甚至导致术后咽瘘和吞咽困难。如果因肿瘤范围较广，黏膜切除过多，预计残存下咽黏膜缝合后，难以通过二指时，可以切制适当大小的胸大肌肌皮瓣或胸三角皮瓣修复、关闭下咽腔。

5.全喉切除后如果不采取措施，患者将丧失发音功能。食管音部分患者难以学会，电子喉发音古怪、音质差，发音钮的音质较好且成功率高。发音钮可在术中一期或术后二期进行安装。安装发音钮者，术中应将两侧的环咽肌予以充分纵行切断，以此提高术后利用发音钮发音的成功率。

（廖建春　黄黎香　夏爽）