■垂直喉部分切除术的入路解剖

对于T1～T2声门型喉癌向前累及前联合甚至对侧声带者，T1～T2声门型喉癌放疗后失败者，经选择的T3声门型喉癌至少有一侧杓状软骨活动正常者，可考虑采用垂直喉部分切除术。切除范围包括：一侧部分声带、室带，另一侧部分或全部声带、室带，甚至可包括一侧劈裂。此术式最早由Ler。ux-Robert于1956年提出，以垂直切除前部的甲状软骨板为特征。

垂直喉部分切除术对应的解剖结构

1.环甲膜　为一坚韧的结缔组织弹性纤维膜。起自甲状软骨板交界处的内面，以扇形向下、后方散开，向下附着于环状软骨的前上缘内侧；向后方附着于杓状软骨的声带突，此膜的上缘游离，弹性纤维比较发达，紧张于甲状软骨板交界处的内面与杓状软骨的声带突之间，称为声韧带。外层附着于环状软骨的上缘，与环杓侧肌及甲杓肌接触，圆锥的前中部附于甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间，称为环甲膜，其中间部分纤维增厚，称为环甲中韧带，或称为圆锥韧带。

2.甲状软骨　甲状软骨是喉软骨中最大的一块，形似向后半开的两页硬书皮。由2块四边形软骨片组成，称甲状软骨翼板。二板前缘在正中线互相融合，软骨上缘形如突起的弧弓，其正中上方凹陷呈“V”切迹，称甲状软骨上切迹（ thyroid notch ），临床上常作为测定颈正中线的标志。其上端最明显突出处称喉结（prominentia laryngea ），翼板相交的角度男女不同，男性约为90°，女性约为120°。

两侧翼板的后缘彼此分开，向上、向下延伸各形成一圆形突起，分别称甲状软骨上角（ thyroid superior horn）及甲状软骨下角（thyroid inferior horn ）。上角较长，借甲状软骨侧韧带与舌骨大角相连，下角较短，其末端内侧有一圆形小关节面，与环状软骨形成环甲关节。其上缘和下缘分别由甲状舌骨膜和环甲膜与舌骨和环状软骨相连。于甲状软骨上切迹稍下方尚有甲会厌韧带与会厌软骨连接。翼板的外侧被一条自后上方向前下方走行的不明显的斜线分为不相等的两部分，斜线的上端起于接近上角前面的甲状上结节（tuberculum thyroideum superius ），斜向下方止于翼板下缘近中点的甲状下结节（tuberculum thyroideum inferius ）。斜线前上部较后下部大，被甲状舌骨肌遮盖，后面则被咽下缩肌遮盖。此斜线系胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、咽下缩肌及椎前筋膜的附着处。斜线前部的翼板较大，覆以甲状舌骨肌；后部较小，被咽缩肌遮盖。

甲状软骨翼板的内侧面较光滑，呈轻度凹面，其上、下两端被以黏膜。两侧翼板相交的正中、甲状软骨上切迹的下方借甲会厌韧带与会厌软骨的根部相接。在此下方是两侧喉室带和声带的前端附着处。甲杓肌、甲会厌肌和声带也起于此处。声带和喉室带前端的附着点，男性约在上下缘平面的中点处，女性稍高于男性。

垂直喉部分切除术的手术入路步骤

1.切口　采用颈部“T”形切口，横切口位于舌骨平面，两侧到胸锁乳突肌前缘，纵切口位于颈部中线，下方平环状软骨弓（图5-49）。根据需要，可同期进行颈清扫术。

2.翻瓣　向两侧翻起颈阔肌肌皮瓣，暴露术野（图5-50）。

3.有淋巴结转移或疑有转移者先行颈清扫术。

4.分离带状肌、暴露喉体　于中线即颈白线分离颈前带状肌，暴露甲状软骨和环状软骨（图5-51）。

5.预备带状肌肌筋膜瓣　将同侧胸骨舌骨肌与其他带状肌之间分离，保留上、下双蒂作修复喉腔缺损用。

6.环甲膜进路，切除肿瘤　先切除喉前淋巴组织，充分暴露并横行切开环甲膜，进入喉腔（图5-52）。探查肿瘤范围后，剥离并保护两侧预计切除部分的甲状软骨外膜，沿安全界先纵行切开病变较轻侧的甲状软骨板和相应的声带、室带（图5-53 ）。在进一步明视下切除患侧肿瘤，将肿瘤与相应的甲状软骨板一起整块完整地切除（图5-54）。

图5-49　切口　

图5-50　翻瓣

图5-51　分离带状肌、暴露喉体　

图5-52　暴露并横行切开环甲膜

7.修复喉部缺损　肿瘤较小，切除后喉部缺损较小者，可将声带上、下断缘稍做游离后直接对位间断缝合，然后将双侧双蒂带状肌肌筋膜瓣或预留的甲状软骨外膜翻入同侧喉腔，与同侧声带、室带前缘对位缝合，修复喉部小的缺损。肿瘤较大，切除后喉部缺损较大者，可将带状肌肌筋膜瓣或预留的甲状软骨外膜直接翻入喉内，修复喉部缺损（图5-55 ）。如果同时切除患侧杓状软骨，上述方法难以修复喉部缺损，此时可将双蒂接力肌软骨膜瓣自甲状软骨板外侧跨越式移到内侧，用朝向喉腔的甲状软骨外膜修复喉部创面，然后将双蒂带状肌肌筋膜瓣翻入喉内，与相应的接力肌软骨膜瓣外侧缘对位缝合，修复切除杓状软骨的较大喉部缺损（图5-56）。