■气管与支气管的临床解剖学要点

支气管镜检查是下呼吸道疾病较常用的诊疗技术。纤维支气管镜检查进路一般有经鼻插入、经口插入和经气管套管口插入3种方式。了解气管、支气管的解剖特征对安全实施支气管检查十分重要。气管起于环状软骨下缘，约平第6颈椎体下缘，向下至胸骨角平面（约平第4胸椎体下缘），至此分叉形成左、右主支气管。自上切牙至气管隆嵴的距离男性的为26～28 cm，女性的为2426 cm，婴儿的约10 cm。气管的长度和管径男性的均大于女性的，成人的均大于小儿的。右主支气管前方有升主动脉、右肺动脉和上腔静脉，后上方有奇静脉勾绕，平第5胸椎体高度进入右肺门。右肺上叶支气管的开口距气管隆嵴很近，若右主支气管插管稍深，可能阻塞上叶支气管的开口而引起右肺上叶萎缩。所以，行右主支气管插管时，应注意听诊以确保右肺上叶呼吸音的存在。左主支气管前方有左肺动脉，后方有胸主动脉，上方有主动脉弓跨过其中段。左主支气管于第6胸椎体水平进入左肺门。左肺上叶支气管开口距气管隆嵴较远，故行左支气管插管时很少阻塞其开口，也容易固定。

气管隆嵴是指在气管杈的内面下缘中部的软骨带黏膜向上突入腔内，在气管内形成的半月状嵴，略偏向左侧，为支气管镜检查时判断气管杈的重要标志。气管隆嵴约平第5胸椎上缘，一般女性的较男性的高，宽型胸的比窄型胸的高，主动脉弓的升部在其前方。正常的气管隆嵴锐利，气管分叉呈锐性夹角，为65°～90°，并随呼吸及体位而变动，有一定的活动度。在隆突平面，左主支气管在主动脉弓下方穿过，右主支气管在奇静脉下方穿过。右主支气管粗短陡直，长约2.0 cm，内腔横径为1.5 cm，其下缘与气管中线的夹角为25°～30°，气管内异物多坠入右主支气管。左主支气管长约5.0 cm，内腔横径为1.1 cm，其下缘与气管中线的夹角为40°～50°。了解气管隆嵴角度及左、右主支气管之间夹角的大小对评估其周围病变有重要意义。隆嵴偏移提示肺和纵隔有病变。如隆嵴部位不随呼吸而上下活动，多提示周围已固定，淋巴结已有癌细胞转移、浸润。若左、右主支气管之间夹角过小，则可能为一侧主支气管的上方受压迫所致；若角度过大，说明气管杈下方的淋巴结可能显著增大。周显光等（2006年）通过解剖观测发现气管后壁（膜壁）靠近气管隆嵴处形成一三角形膜性壁，是气管的薄弱易损伤部位，在行气管插管或支气管镜检时，要注意保护此区域。

气管的软骨性结构决定了其弹性和伸缩性，其长度和管径可随头颈部的活动而改变。平静时约一半气管在颈部胸骨柄切迹以上，另一半在胸腔内。头颈仰伸时，部分胸内气管可伸展到颈部。胸腔内压力增高时，气管受压，左、右壁相互靠近，管腔明显缩小。咳嗽前瞬间胸内压力突然增高，气管隆嵴可提高达5 cm，年轻人管腔可缩小至原腔的1/10；低头屈颈时，几乎所有的颈部气管可深入胸骨柄切迹以下。与成人不同，小儿气管的前后径大于左右径，活动性更大。随着年龄的增长，软骨环间纤维组织逐渐变硬，活动性及伸缩性减弱，前后径也小于左右径。根据气管、支气管的这些解剖特点，气管切除并一期吻合时能切除的最大长度可达5 cm，且保证吻合时无张力。(https://www.daowen.com)

目前采用喉镜下气管插管是对窒息新生儿建立辅助呼吸最有效的办法。新生儿气道狭窄，气管插管难度较大，掌握各部位相关解剖数据对正确选择插管口径、长度、深度及提高成功率具有重要意义。气管插管多从口腔入路，在喉镜直视下进行，如无条件使用喉镜，亦可自鼻腔插管。范真等（2010年）对新生儿标本进行解剖观测，结果显示，新生儿自切牙经腭垂、咽至声门长约5.95 cm，自鼻孔经鼻后孔至声门长约7.06 cm，可用于估计插管长度，同时，二者与身长呈直线相关关系，故根据新生儿的外形（身高、上部量）估算插管的长度。声门裂平均长约0.65 cm，气管起始端横径约0.50 cm，矢状径约0.38 cm，因此临床应选择内径为0.25～0.40 cm的气管导管。在进行喉镜及气管插管时，体位摆放至关重要，正确的体位应当使头后仰，使口、咽、气管轴呈一直线，方有利于暴露声门。如颈部过度仰伸，则声门高于视线，且使气管变狭窄；如头过分屈曲，则贴近胸部，将会看到会厌，而无法直视声门。