■气管袖状切除后端端吻合术的手术入路解剖

■气管袖状切除后端端吻合术的手术入路解剖

气管袖状切除后端端吻合术的手术适应证

早在1964年，Grillo等通过解剖研究，认为气管游离后可切除长约6.4 cm（约13个气管环）的气管，而后可完成气管的端端吻合。对于气管肿瘤或邻近器官的肿瘤侵犯气管，以及气管外伤后引起的气管狭窄或闭锁，行气管袖状切除后端端吻合术是重建和恢复通气道最好的方式。目前一般认为肿瘤在气管腔内侵犯超过环周50%，且需切除的气管长度小于6 cm者，适合此种术式（刘宏伟，2014年），超过6 cm就难以行端端吻合术（Fabre ，2013年）。术前应充分评估气管肿瘤范围或受侵气管、狭窄气管的长度以确定术中需切除的气管长度及为恢复气道完整和连续性所需要采取的手段和方法。由于肿瘤黏膜下浸润比肿瘤突入气管内腔面要广泛，气管袖状切除必须充分，以保证足够的安全界。

气管袖状切除后端端吻合术的手术步骤

手术可采用颈部“U”形切口。皮瓣切开后，于颈白线分离带状肌，显露甲状腺和颈段气管。仔细寻找气管食管沟内的喉返神经，并予以保护。根据病变范围，沿安全界袖状切除受累气管。注意保护好食管前壁，勿将其损伤。切除病变气管后，将两气管残端拉拢行端端吻合术，对位间断缝合。缝针宜从气管黏膜下穿过，线结打在腔外，应避免缝线暴露在气管腔内。最后分层间断缝合颈前带状肌、颈阔肌和皮肤，关闭颈部切口。

气管袖状切除后端端吻合术的应用解剖(https://www.daowen.com)

袖状气管缺损在3 cm以内者，可将两气管残端稍做松解，上下对拉行端端吻合术即可。对于较长的气管缺损，端端吻合术面临着两大矛盾：①直接吻合远距离气管端，使吻合口张力过大，容易造成吻合口断裂和坏死，需要充分游离上、下端气管；②在气管切断处上下，对气管节段环形分离过长可以导致去血管化，造成气管缺血坏死。因此，手术中应注意：①在能够完整切除肿瘤的基础上，尽量多保留气管环，因此术中肿瘤定位和切开进入气管的位置很关键。若切开气管位置距离肿瘤太近，无法保证安全边缘，难以做到一次性完整切除肿瘤。反之，若切开气管位置距离肿瘤太远，容易误伤健康气管环，造成吻合难度增大。②保证吻合口有良好的血供，避免过多地游离气管。通常气管上、下游离后可使3～4 cm缺损拉拢行端端吻合。③对于气管缺损较长的患者，游离喉体可提高上段气管的下移度。行端端吻合前切断舌骨与甲状软骨的连接，如切断甲状舌骨韧带，切断胸骨舌肌和甲状舌骨肌在舌骨的附丽，使喉体最大限度地下降。通过对喉的充分游离，可以减少气管游离的程度。游离喉体可以使喉和上段气管多下移2 cm。④保护好周边组织，如喉返神经、食管等（杨新明，2016年）。

刘宏伟（2014年）认为如气管缺损较长，直接拉拢无法对位缝合，可以采用螺旋形缝合方法减除直接缝合的张力。必要时咬除部分胸骨柄，但需注意防止咬除过低，以免术后发生头臂干破裂。为了防止气管端端吻合术后不严密造成纵隔感染的严重后果，可用带蒂的胸锁乳突肌肌瓣或带状肌自气管后面包绕气管吻合创缘加固缝合。术中注意胸锁乳突肌肌瓣的长度必须充分，血运良好，张力不能过大。

为了降低气管吻合口的张力，需要游离颈段甚至胸段气管，但对气管的过度游离，可能导致其血供障碍，造成吻合口裂开或气管壁坏死，导致手术失败。颈段气管的主要血供是甲状腺下动脉，气管壁的微血管有外侧纵行吻合支和气管前壁横行的软骨间动脉潜行，在气管黏膜下，供血血管节段性地进入气管软骨或膜部（Salassa，1977年）。由于颈段气管的血供由较小血管延伸至微血管网，对气管壁四周的游离会破坏气管的血供。因此，许坚（2009年）认为只有尽可能对被游离的气管壁提供新的血供，才能避免气管壁因缺血而坏死和吻合口开裂，可应用靠近气管的健康甲状腺组织包裹气管吻合口及被游离的气管段。因甲状腺组织具有丰富的血供，其接触到气管壁表面后，微小血管会很快生长至气管壁上，从而为气管提供新的血供。术中处理甲状腺时注意保留其上、下极的血运。需要注意的是，气管恶性肿瘤有时会侵犯至气管外，甲状腺组织易受累及。但一般情况下，甲状腺受到侵犯的深度并不大，可以对受侵犯的甲状腺行次全切除术，切除时尽可能保留甲状腺上、下极的血供，这样残留的甲状腺组织还是可以为气管提供丰富的血运的。如果甲状腺受到广泛侵犯，需要行甲状腺全切除术，则要考虑应用其他血运丰富的组织来包裹吻合口和气管，如利用大网膜等。

（崔倩　夏爽　杨琳　戴培东）