■气管切开术的手术入路解剖
气管切开术的手术适应证
气管切开术是指在气管前壁造口，以建立人工气道的手术。其适应证包括：①各种原因引起的喉梗阻、喉阻塞；②各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留；③头颈部某些大手术的前置性手术。除传统气管切开术（tracheostomy ）外，经皮扩张气管切开术（percutaneous dilation tracheostomy）作为一种新型气管切开方式，具有操作简单、快捷、创伤小及并发症少等优势而越来越受到关注，但仍存在一定的不足，如易造成气管后壁损伤，导致气管穿孔及气管食管瘘等严重并发症等。
气管切开术的手术步骤
气管切开术的基本步骤是：于环状软骨与胸骨上切迹之间，取颈部纵切口或横切口；于颈白线分离两侧颈前带状肌；用拉钩将两侧颈前带状肌拉向两侧，将甲状腺峡部拉向上方，暴露颈前气管；纵行切开第2～4气管环；用血管钳或撑开器撑开气管，插入气管套管或麻醉气管插管。
气管切开术的应用解剖
气管的相对位置可因患者的年龄、体形和体位不同而有很大差异。婴儿颈短，皮下脂肪丰富，喉部位置高，气管细软，头臂干位置高，甲状腺相对较大。驼背和疑似有颈椎损伤的患者无法头部后仰，气管可能大部分处于胸廓内。上述几种情况气管切开难度较大，可能增加并发症的发生风险。不同气管切开术的造口位置也不尽相同，传统气管切开术切口主要位于第2和第3气管环之间，经皮扩张技术主要位于第2和第3气管环或第3和第4气管环之间。不管哪种技术，造口不能太高，也不能过低。过高可能损伤环状软骨，导致术后气管狭窄；过低可能损伤头臂干，导致大出血（陈犹白，2015年）。
老年患者一般难以将头部后仰，此时行气管切开术时颈部标志不清，甲状软骨切迹不明显。为了迅速而准确地暴露气管，可以胸骨上窝与下颌尖连线的中、下1/3交界处为体表标志做正中切口，切开后以环状软骨为参照标志。环状软骨质地较普通气管软骨硬，前方无腺体组织，在体表即可触及，术中易暴露。在暴露环状软骨后，沿其下缘向下分离，可顺利将甲状腺峡部沿上缘分离，显露气管。由于此处解剖位置恒定，较易寻找，同时甲状腺峡部上缘无大动脉与静脉，因此可以安全而迅速地暴露气管环前壁（田永胜，2011年）。(https://www.daowen.com)
气管前壁切开的方式有纵行切开、椭圆形切开、“T”形切开和倒“U”形切开等。采用倒
“U”形气管纤维膜软骨瓣切开具有以下优点：①在翻起倒“U”形瓣时，无须借助扩张器或血管钳扩张，无软骨断端突出，可快速准确地插入气管套管，避免了气管套管囊的划破或推挤。使用血管钳撑开气管切口时容易使气管软骨、环韧带、气管黏膜破裂或撕裂，气管内易生长肉芽组织。②无须去除部分气管软骨，可减少对气管软骨环的损伤，减少拔管困难和气管狭窄的概率。③气管切口与气管套管周围接触严密，可避免呼吸气流经气管切口漏入皮下，形成皮下气肿；同时可防止气管前壁纵行切缘由于套管压迫而向内卷曲、塌陷导致气管狭窄，避免气管软骨由于气管套管的压迫，营养缺乏，暴露和感染而坏死。④拔除气管套管后，倒“U”形瓣利用重力作用关闭创腔，可保持气管前壁的完整性，并且可防止肉芽组织增生（田永胜，2011年）。
出血是气管切开术最常见的并发症。术中切口过低过长、分离组织粗暴、未沿中线操作伤及周围血管等是造成较严重的出血的原因。应控制切口长度，不可过低，分离组织不能过深过广，尽量将血管等组织拉向两侧，避免损伤甲状腺峡部，仔细止血，严格沿中线在相对安全的三角区（左、右胸锁乳突肌前缘与环状软骨下1 cm之间的三角区，下角位于胸骨切迹中点）内操作。
陈良嗣等（2005年）总结了气管切开并发出血的解剖学因素：①颈前静脉及颈前静脉弓损伤所致出血较为常见。颈前静脉为起自颊下部的浅静脉，在颈部旁正中线两侧下降进入胸骨上间隙，呈直角转向外侧，经胸锁乳突肌深面注入颈外静脉的终末部，有时可见前正中静脉。在胸骨上间隙内两侧的颈前静脉间常有横吻合支相连，称为颈前静脉弓。切开皮肤后应在浅筋膜内注意观察上述静脉的走向，避免损伤，必要时可切断、结扎。②甲状腺峡部及其附属静脉也是常见的出血部位。甲状腺峡部被气管前筋膜包绕，位于第1～3气管环前方者最多，位于第1、2气管环前方者次之。老年人和短颈者，峡部位置较低。峡窄者仅覆盖1个气管环，峡宽者可跨越7个气管环。气管切开时，为避免损伤峡部，可将其向上或向下推移。必要时将其切断缝扎以清楚地显露气管环。峡部前面及其下部气管前网状的“甲状腺奇静脉丛”在气管切开时常造成出血。甲状腺下静脉有2～4支，起于甲状腺侧叶下极或峡部，在气管前间隙内下行，注入左、右头臂静脉或两静脉汇合处。该静脉恒定，静脉干粗短，且距大静脉近，损伤后不仅导致严重的出血，还有可能造成空气栓塞，当低位气管切开时，常会遇到此静脉，应当密切注意。③据统计，甲状腺最下动脉出现率为1.5%～12.2%，其直径细小，在气管前间隙内第3～9气管环前方上行或斜向甲状腺峡部。因此在气管前间隙内结扎和切断甲状腺下静脉时，应仔细查看浅面或深面有无甲状腺最下动脉。④头臂干破裂出血是气管切开所引起的最为严重的出血并发症。头臂干起于主动脉弓，向右上方行走时，与气管呈不交叉型、不完全交叉型和完全交叉型。在交叉型中，交叉点的高度随主动脉弓位置的高低而不同。一般主动脉弓位置越高，交叉点也越高，反之越低。交叉点多位于第7～10气管环任何平面上。因此，当气管切口低于第7气管软骨环时，特别是低位气管切开时，有损伤头臂干的危险。若曾行颈部放疗或手术的患者，由于瘢痕形成可造成头臂干上提，甚至高于胸骨切迹以上；有先天性头臂干异常高位者，应特别注意。另外，气管前筋膜分离过多，伤及气管前壁血供，致气管前壁缺血性坏死，使头臂干壁暴露于坏死性感染区内，或直接与套管前端接触，也可引起头臂干糜烂、穿孔，导致大出血。⑤左头臂静脉由颈内静脉和锁骨下静脉在胸锁关节后方汇合而成，其向右下行走并与气管交叉时，与后方的气管之间夹有主动脉弓上缘和头臂干，在实施低位气管切开术时也有被损伤的可能。小儿此静脉的位置较高，受损的概率也随之增加。
切开位置过高，如在第1气管环以上切开可能损伤环状软骨；经皮扩张技术中器械进入气管过深，可能导致气管后壁损伤甚至穿孔；造口或插管时操作粗暴可能导致软骨骨折；插管选择不当、管径过粗、过度压迫气管环、带管时间过长等也可能损伤喉部软骨。
切口过大，外短内长，气管前筋膜软分离过多、过深、过低，皮肤切口缝合过紧等均有可能造成皮下气肿、纵隔气肿和气胸。如果切开气管前壁时刀尖刺入过深或经皮扩张技术器械进入过深可能损伤气管后壁和食管前壁，导致气管食管瘘。