■与甲状腺和甲状旁腺有关的神经

喉上神经

喉上神经（superior laryngeal nerve）来自迷走神经，分内、外侧支，内侧支为感觉支，经甲状舌骨膜入喉，分布于喉黏膜，手术损伤喉上神经内支会出现饮水呛咳；外侧支为运动支，与甲状腺上动脉贴近，分布于环甲肌，损伤后引起声带松弛，使音调降低。手术中结扎甲状腺上动脉及分离甲状腺上极悬韧带时，尽量离开环甲肌表面以减少损伤该神经的机会。结扎甲状腺上动脉和静脉时应将血管清楚分离后予以结扎，以免损伤喉上神经。喉上神经可采用下列定位标志：以甲状腺上动脉为标志，在甲状腺侧叶上极上方1.2 cm处，喉上神经外支与甲状腺上动脉距离最近，有92%的神经走行在动脉后内侧，在此处结扎甲状腺上动脉应注意避免误伤喉上神经外支。喉上神经位置高低不一，神经束粗细不等，在甲状腺手术切口（即下颈颌式切口）寻找它并不容易，如肿瘤位于上极，手术中则更难寻找，应以切净肿瘤为主，不必过分解剖寻找。如喉上神经位于甲状腺上动脉内侧，结扎甲状腺上动脉时不易损伤；喉上神经外支如走行于咽下缩肌内，结扎甲状腺上动脉时也不易损伤；但当喉上神经外支与甲状腺上动脉分支交叉，则手术时极易损伤；如甲状腺上动脉及喉上神经外支均在甲状腺上动脉前方，则手术时喉上神经难以保留，只能将其一并切除（图8-34）。

喉返神经

喉返神经（recurrent laryngeal nerve）是支配声带运动的主要神经，来自迷走神经。喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧神经损伤可引起同侧声带麻痹而出现声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。喉返神经在甲状腺腺叶内后方，均走行于气管食管沟，与甲状腺下动脉的关系是手术医师必须了解的，以免术中将其损伤（图8-35）。喉返神经与甲状腺下动脉的关系可分为5种类型：①喉返神经从甲状腺下动脉浅面通过；②喉返神经从甲状腺下动脉深面通过；③喉返神经从甲状腺下动脉分叉浅面通过；④喉返神经从甲状腺下动脉分叉深面通过；⑤喉返神经从甲状腺下动脉分叉之间通过，这里指的分支不只是2分支，也有3分支或更多分支。喉返神经从甲状腺下动脉主干深面通过的占60%，从动脉分叉深面通过的占17%，两者合计占77%，表明绝大多数喉返神经在甲状腺下动脉深面。甲状腺肿大时喉返神经走行方向移位不是很大，手术中不易受到损伤。但当喉返神经走行于动脉浅面或分叉之间时，甲状腺肿大，血管也随着移位，将牵拉喉返神经向前、向外移位，神经走行的方向发生改变，手术中在切断血管时易造成损伤。两侧喉返神经的位置不完全一致。右侧喉返神经由右迷走神经在锁骨下动脉的前方发出，绕经该动脉的内侧端向上行于甲状腺背面，起初多位于颈总动脉的后方，在甲状腺下极处自颈总动脉内侧穿出。左侧喉返神经由迷走神经发出后，绕经主动脉弓前方，走于气管食管沟内进入喉部。右侧喉返神经较左侧更偏于颈外侧部，常位于甲状腺下动脉及其分支的前外侧，约占40%；而左侧神经的位置在甲状腺左叶的内后方，较右侧偏内而变异较少。大部分喉返神经在甲状腺附近没有分支，而有40%左右的喉返神经有分支，其中2支型最多见。

图8-34　喉上神经与甲状腺上动脉的关系

图8-35　喉返神经与甲状腺下动脉的关系

外科医师应熟悉甲状腺下动脉的解剖及其分支类型，但由于手术前无法预测患者的动脉走行情况，因此，应重视每一例手术喉返神经的解剖。甲状腺手术中，在3个区域进行操作时容易引起喉返神经损伤。这3个区域分别是：①甲状腺悬韧带附近，在气管食管沟靠近甲状软骨下角处；②结扎甲状腺下动脉分支处；③甲状腺侧叶下端靠近胸廓入口处。特别是第3个区域，因为大部分喉返神经分支发出部位在甲状腺下极平面及其以上处，即甲状腺中、下1/3段后方，在此处喉返神经与甲状腺下动脉有复杂的交叉关系，因此有学者将这一区域称为“危险区”。

在手术中可以将以下参考作为喉返神经的定位标志。①以气管食管沟为标志。左、右喉返神经自迷走神经分出后，沿气管食管沟内上行，右喉返神经大多走行于甲状腺下动脉的浅面。②以甲状软骨下角为标志。喉返神经的入喉点距甲状软骨下角尖的距离约为7 mm。在颈部手术时，可借此来判断喉返神经的入喉平面，对防止神经损伤有一定意义。③以祖克坎德耳结节与Berry韧带为标志。术中分离到甲状腺侧叶外侧背面时，辨认祖克坎德耳结节背面与Berry韧带和气管外壁形成的隧道，多数可在此找到喉返神经。

喉返神经可能存在解剖变异的情况，主要表现为：①有87%的喉返神经分支呈树枝状，还有少数神经分支之间或与交感神经链之间吻合成袢状，因此在甲状腺平面可出现2条或3条神经干；②喉返神经分出部位高，且不勾绕主动脉弓或锁骨下动脉上行，而由颈段迷走神经分出直接进喉，称为非返性喉返神经。非返性喉返神经尽管少见，甲状腺手术中仍应对这些变异充分认识，以免造成喉返神经损伤。