■喉返神经损伤修复术的手术入路解剖

■喉返神经损伤修复术的手术入路解剖

与喉返神经损伤修复术相关的颈部应用解剖

1.喉返神经的颈部解剖　喉返神经或称喉下神经是下颈部迷走神经的分支，进入喉内支配喉内肌。施行甲状腺手术时必须熟悉此神经的解剖位置以避免损伤。左、右喉返神经的位置不完全一致，左喉返神经由迷走神经发出后，绕经主动脉弓前方返回颈部，在气管食管沟中进入喉部。左侧的位置在甲状腺左叶的内后方，较右侧偏内而变异较少，它常位于甲状腺下动脉分支的内侧，神经上端向前发出一小支进入气管后壁。神经主干经环状软骨的上外侧和甲状软骨下角处穿入环甲肌进入喉部。

右迷走神经在锁骨下动脉的前方发出喉返神经，绕经该动脉的内侧端向上进入喉部。由于右喉返神经偏于颈部外侧，当向外牵拉颈总动脉时有可能将神经下段也牵向外侧。右喉返神经起初位于颈总动脉的后方，在甲状腺下极处从颈总动脉内侧穿出，常位于甲状腺下动脉及其分支的外侧。与左侧相同，它也分出一小支进入气管，主干则经甲状腺后方向上，与左侧相对称进入喉部。极少数因胚胎期发育异常，该神经自甲状腺上极处发出，可不经回返直接进入喉部。

喉返神经主干在未入喉以前也可分支，据对181个喉返神经的观察，喉外有2～5个分支者计43例（傅志良，1963年），在极个别情况下分成网状，然后进入喉部。这种现象可解释神经损伤后分别出现声带外展或内收瘫痪现象。

据统计右侧喉返神经约有6%经甲状腺下动脉分支之间，37%经动脉前方，53%经动脉后方向上进入喉部。左侧喉返神经约有19%经该动脉后方，5%经分支之间，24%经动脉前方进入喉部（Bum，1968年）。如果喉返神经在甲状腺最下动脉的前方经过，或包埋在甲状腺与气管粘连的筋膜中，则将甲状腺向前内方翻起时，动脉可将神经牵向前方。因此，在结扎、切断甲状腺下动脉及其分支或用手指做钝性分离，将甲状腺翻起时，有可能伤及喉返神经。行甲状腺次全切除时，均保留后部一薄片腺体，以避免损伤甲状旁腺和喉部神经。行甲状腺全切除术，无疑增加了神经损伤的机会。

喉上神经发自节状神经节。向下分为2支，外侧支小，内侧支大。外侧支向下达环甲肌。又发出一小支到咽下缩肌，此两肌能改变环状软骨和甲状软骨的位置，因而能使声带紧张或伸长。如外侧支受损伤，致使声音变弱变粗，易于疲劳。内侧支穿经甲状舌骨膜分布到喉和会厌的黏膜以及杓间肌上，此肌收缩可使声带后部靠拢。喉上神经的外侧支85%与上极处的甲状腺上动静脉相邻接，15%在到达上极以前已进入环甲肌中，因此结扎上极血管很容易损伤喉上神经的外侧支。鉴于喉上神经的外侧支为气管前筋膜的深层所包裹，甲状腺上动脉和静脉为气管前筋膜的外层所包裹，因此血管和神经可以钝法分离，然后结扎血管以免伤及神经。

2.颈袢的解剖 颈袢（cervical ansa）又名舌下神经袢，由第1～3颈神经前支的分支构成。第1颈神经前支的部分纤维随舌下神经走行，在颈动脉三角内离开此神经，称为舌下神经降支，沿颈内动脉及颈总动脉浅面下行，又名颈袢上根。第2、3颈神经前支的纤维，经过颈丛联合，发出降支，称为颈袢下根，沿颈内静脉浅面下行。上、下两根在肩胛舌骨肌中间腱上缘，平环状软骨弓处，在颈动脉鞘浅面合成颈袢。

喉返神经损伤修复术的手术方法(https://www.daowen.com)

1.喉返神经减压术　于原甲状腺手术切口切开皮肤，切断环咽肌，于环甲关节后方暴露喉返神经逆行探查或在甲状腺下极气管食管间沟处找到喉返神经顺行追踪至喉返神经损伤处。病程5个月内者，找到喉返神经损伤处，如为缝线结扎和（或）瘢痕增生粘连，则在手术显微镜下剪除缝线，去除瘢痕，松解喉返神经。

2.喉返神经端端吻合术　病程2周以内，探查发现喉返神经切断、断端较齐，切除断端少许神经组织后，手术显微镜下仔细观察神经表面营养小血管位置、神经断面、神经束的形状及排列，判明方向避免神经扭转后，显微镜下无创吻合。

3.颈袢主支喉返神经吻合术　不适合减压或端端吻合者可采用颈袢与喉返神经端端吻合的方法进行手术，在颈动脉鞘内找到颈袢主支，在喉内找到喉返神经内收支及外展支，做颈袢主支喉返神经内收支吻合术。对于无法行上述吻合者，则行颈袢上支与喉返神经吻合，同时切断外展支。神经缝合宜在手术显微镜下使用10/0无创缝线缝合4～5针。

4.颈袢神经肌蒂埋植术　将颈袢神经支配肩胛舌骨肌上腹或胸骨舌骨肌的分支神经肌蒂埋入同侧甲杓肌及环杓侧肌中。

5.颈袢神经植入术　在颈动脉鞘内找到颈袢，将颈袢神经支配肩胛舌骨肌上腹、胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌的分支在靠近入肌点处切断，多点植入同侧的甲杓肌及环杓侧肌中。

（郎军添　廖建春　党瑞山　朱杭军　廖丽萍）