■甲状腺切除术的手术入路解剖
与甲状腺切除术相关的手术解剖
1.与甲状腺手术相关的肌肉解剖
（1）颈阔肌：位于浅筋膜内，因位于皮下也称颈皮下肌。此肌不恒定，在人类不很发达。它起自胸大肌和三角肌筋膜，向上内至口角并与口角区的表情肌纤维相连接，而另一部分纤维则编织于腮腺咬肌筋膜中。位于颈浅部的静脉要穿过此薄肌至深部静脉，故对促进浅静脉内血液流动或有一定作用。同时此肌属皮肌，故在裂伤和手术切口后均需与皮肤一起细心缝合，切口应与颈部皮纹一致，以免形成难看的瘢痕。颈阔肌受面神经颈支支配。
（2）胸锁乳突肌：起于胸骨柄和锁骨前面的内1/3，斜行向上止于乳突外面和上项线外1/3。其深面为颈动脉鞘，鞘内有颈总动脉、颈内静脉、迷走神经等，肌肉上端的表面有腮腺下极，斜经胸锁乳突肌表面至锁骨后方有颈外静脉。此肌受副神经和第2、3颈神经支配。一侧肌收缩时使头转向对侧，即右侧肌收缩，头转向左侧，此时右侧胸锁乳突肌甚明显，反之亦然。
（3）舌骨下肌群：舌骨下肌群因位于甲状腺前面，故也称甲状腺前肌群。按层次一般可分浅、深两层。浅层有胸骨舌骨肌及肩胛舌骨肌；深层有胸骨甲状肌及甲状舌骨肌。胸骨舌骨肌位于中线两侧，起自胸骨柄后面，止于舌骨体。肩胛舌骨肌位于胸骨舌骨肌的外侧，有上、下两肌腹，中间借一短腱相连，下腹起自肩胛骨上缘与肩胛上韧带，然后斜行向前、上经颈外侧部，在胸锁乳突肌深面连中间腱移行于上腹，止于舌骨体。胸骨甲状肌起于胸骨柄后面，上行经胸骨舌骨肌深面，止于甲状软骨斜线。甲状舌骨肌似为胸骨甲状肌向上的延续，起自甲状软骨斜线，上行覆被甲状舌骨膜，止于舌骨体下缘。舌骨下肌群均受第1～4颈神经借舌下神经袢支配。它们与喉的升降有关。由于这些肌肉位于甲状腺表面，有时因受其深面的腺肿压迫而变薄，以致不易认出。其中胸骨甲状肌常为甲状腺手术时辨认层次的重要标志。
2.与甲状腺手术相关的筋膜解剖 颈深筋膜包绕颈部结构如一封套。按深浅层次可分为浅、中、深层。
（1）颈深筋膜浅层：此层筋膜在上方附着于枕外隆凸、上项线、乳突底、颧弓和下颌骨下缘；下方附着于肩峰、锁骨和胸骨柄。在舌骨下区，相当于甲状腺峡的水平，颈深筋膜浅层又分为浅、深两叶。浅叶向下附着于胸骨柄和锁骨前缘；深叶又称肩胛锁骨筋膜，覆盖舌骨下诸肌，形成肌鞘，附着于胸骨柄及锁骨的后缘。深、浅两叶在两侧与包绕胸锁乳突肌的筋膜相连接。在甲状腺峡水平以上，两侧颈深筋膜浅层在中线上相交形成颈白线。
（2）颈深筋膜中层：颈深筋膜在胸锁乳突肌的深面分出中层。此层筋膜也称颈内筋膜，颈内筋膜又分成脏层和壁层。脏层包绕所有的颈部器官，即咽、食管、喉、气管和甲状腺。壁层上连舌骨，在相当于胸骨角处移行于脏层，与纤维心包相连；位于颈部脏器的前面和两侧，并贴连于舌骨下诸肌鞘的后壁。此层筋膜在外侧还形成颈部血管神经鞘，包绕颈总动脉、颈内静脉和迷走神经。筋膜在颈总动脉之前分为甲状腺前筋膜和气管前筋膜。甲状腺前筋膜行于甲状腺上血管与甲状腺下静脉之前，疏松地包围甲状腺，此即甲状腺假囊，一般薄而透明，易于剥离。气管前筋膜位于甲状腺的后外侧和气管的前面，并将甲状腺紧连于甲状软骨、气管、食管部位而起着固定的作用。在甲状腺的内上侧，气管前筋膜加厚，形成甲状腺悬韧带，将甲状腺连于环状软骨，起着悬吊的作用。因此甲状腺手术移动甲状腺时，须将悬韧带切断。
（3）颈深筋膜深层：又名椎前筋膜，上连颅底，下至后纵隔移行为胸内筋膜。位于颈内各脏器的深面，紧靠椎前肌肉（颈长肌、头长肌、前斜角肌、中斜角肌、后斜角肌）的浅面。在此筋膜的深面，有颈交感干、膈神经和颈丛神经。在其浅面有颈部大血管。此筋膜组成颈血管神经鞘的后壁。在外下方，还形成锁骨上大窝的底，包绕锁骨下血管和臂丛根，并随着大血管进入腋腔形成腋鞘。
3.与甲状腺手术相关的筋膜间隙解剖 颈部筋膜间隙系位于颈部各层筋膜之间或血管神经周围疏松组织之间的潜在空隙，含少量疏松结缔组织，抵抗力弱，脓液易积聚。颈部筋膜间隙可以舌骨为界分为舌骨上区及舌骨下区。
颈正中间隙位于颈深筋膜浅层，椎前筋膜和两侧的颈血管神经鞘之间，其中含3个间隙。
（1）甲状腺间隙：位于甲状腺的外侧，气管前筋膜的深面，其中含疏松组织、甲状腺动脉、静脉、喉返神经和甲状旁腺。是甲状腺手术必经之处。
（2）气管前间隙：位于颈内筋膜壁层与脏层之间，颈部气管的前面。向下与前纵隔相通。气管前间隙中的感染，可沿气管和颈血管神经鞘的前面蔓延至前纵隔，前纵隔的气肿也可上行蔓延至此。间隙内有气管前淋巴结、甲状腺奇静脉丛、甲状腺最下静脉、甲状腺最下动脉和头臂干。小儿的胸腺上部也位于此间隙内。
（3）内脏间隙：位于颈内筋膜壁层与脏层之间。中间有咽喉、颈段气管、食管、甲状腺和大血管。各脏器间围绕以疏松组织，便于各脏器（空腔脏器）的移动和扩张。此间隙上至颅底，下经后纵隔达膈肌。间隙中含有大量淋巴组织。此处如发生脓肿，可蔓延至后纵隔间隙。
4.与甲状腺手术相关的血管解剖
（1）颈前静脉：起自颏下部的浅静脉，在颈正中线两旁向下行，至胸锁乳突肌下份前缘处，穿入胸骨上间隙，经该肌深面汇入颈外静脉或锁骨下静脉。
由于颈浅部的静脉均位于浅筋膜内（即在浅筋膜与深筋膜浅层之间），主要的颈外静脉和颈前静脉多呈垂直走向，故在颈部做横切口时勿伤及这些静脉。
（2）供应甲状腺的动脉：甲状腺有丰富的血液供应，有两个主要来源和两个次要来源。主要来源是甲状腺上动脉、甲状腺下动脉；次要来源是来自喉部供应上极内侧的小动脉支和来自气管及食管供应甲状腺中下部内侧的小动脉支。
还有1.5%～12.0%来自头臂干的甲状腺最下动脉，该动脉亦可来自颈总动脉、锁骨下动脉、主动脉弓或胸廓内动脉。甲状腺最下动脉沿气管前壁向上直达峡部的下缘，或进入侧叶下极，行气管切开时应注意有无甲状腺最下动脉。
甲状腺上动脉是颈外动脉的第1个分支，少数可从颈总动脉直接分出，伴随喉上神经的内、外两支沿咽下缩肌的外面向内下方降达甲状腺上极的上内方，再前后分支环抱甲状腺上部。主干于腺体上、中1/3交界处进入甲状腺组织时，向前发出1～2个细小的分支供应胸骨甲状肌。手术时将此细小分支结扎切断可避免出血，胸骨甲状肌亦易与甲状腺分离。
甲状腺上动脉的后侧分支与下动脉相交通。两侧的甲状腺上动脉经峡部互相交通。甲状腺上动脉于近上极处发出一喉上支伴随喉上神经的内侧支进入甲状舌骨膜而达喉部。另外还发出一支环甲动脉走行于甲状软骨下缘的环甲膜上。
甲状腺下动脉比甲状腺上动脉稍粗大，起源于锁骨下动脉甲状颈干分支的约占94.3%（高华龄，1958年），在椎动脉和颈长肌前向上走行，然后在颈动脉鞘和交感神经干前面转向内侧。下动脉从颈动脉鞘内露出时，开始弯向下方，达甲状腺侧叶的中、下1/3交界处转向内、前方，分出数个小支进入甲状腺包膜中。最上的小分支与上动脉的后侧支相吻合。
甲状腺下动脉进入甲状腺的分支与气管食管沟中的喉返神经有密切关系。喉返神经可从下动脉分支的前方、分支之间或后方进入喉部。术中观察下动脉的走行及其最大分支的粗细，可判断喉返神经的位置和纵隔内有无甲状腺肿块或甲状旁腺。甲状腺上、下动脉与气管和食管的动脉互相吻合，术中即使将上、下动脉完全结扎切断，腺体也不会坏死。
甲状腺下动脉的起始及行程变异较大，可经椎动脉的后方行向内侧；有的可从甲状颈干分出后立即分成两支，分别从颈总动脉的前方和颈内静脉的后方行向内侧；也可见甲状腺下动脉直接发自锁骨下动脉。据统计，中国人甲状腺下动脉阙如者占2.66%，进入腺实质前不分支者占13.33%；分2支者占62.00%；分3支者占17.33%，分4支者占4.66%（于跃渊，1964年）。
甲状腺最下动脉较为少见，多发自头臂干或主动脉弓，也可发自右颈总动脉。此动脉的大小不恒定，有的很细，有的直径与甲状腺下动脉相等。
（3）甲状腺的静脉：甲状腺的静脉主要在腺体前面形成静脉丛，然后汇集为甲状腺上、中、下静脉（图8-32）。甲状腺上静脉伴随同名动脉于甲状软骨上缘，颈总动脉分叉处向外上方汇入颈内静脉或面总静脉。
甲状腺前部和中部的血液汇入甲状腺中静脉（又称甲状腺外侧静脉）。中静脉一般粗而短，约起自甲状腺侧叶中、下1/3交界处，向外汇入颈内静脉。中静脉的位置不定，一般位于腺体中部的外侧，也可位于上级或下极附近。约50%的人没有甲状腺中静脉。
甲状腺下静脉常从侧叶下极下行，分别注入左、右头臂静脉，有时两侧下静脉汇合成单干，向下注入左头臂静脉，有的两侧下静脉在气管前先形成甲状腺奇丛，气管切开时须加注意。甲状腺中、下静脉均无动脉伴行。
甲状腺外侧尚有另外两组静脉，胸骨甲状肌止点的后方有一小静脉在上极附近，下极附近有一支较粗的静脉或一组静脉流向外侧进入锁骨下静脉。将上述3组静脉分别结扎切断，才能将甲状腺侧叶向前内侧翻起，显露其后外侧面。甲状腺下极的血液经气管前外侧和后外侧的静脉流入头臂静脉。
有些人的气管正中有一条接收两侧甲状腺下极和峡部血流的静脉。喉部分血流向下流入甲状腺包膜前的静脉。切除甲状腺上极和峡部，必须切断这些静脉。
5.与甲状腺手术相关的神经解剖
（1）喉上神经：起自结状神经节。在颈内动脉内侧，沿咽中缩肌下行，至舌骨大角处，分为喉内支和喉外支。①喉外支：即环甲支，支配环甲肌，此支与甲状腺上动脉的分支即环甲支相靠近。甲状腺手术中结扎甲状腺上动脉时要注意此神经。若不慎损伤此神经，将引起环甲肌麻痹，以至声带松弛，声调降低。②喉内支：与喉上动脉一同穿甲状舌骨膜入喉，并分成数小分支至会厌、舌根、梨状隐窝以及声门裂以上的喉黏膜。
喉上神经的外侧支85%与上极处的甲状腺上动、静脉相邻接，15%在到达上极以前已进入环甲肌中，因此结扎上极血管易损伤喉上神经的外侧支。鉴于喉上神经的外侧支为气管前筋膜的深层所包裹，甲状腺上动、静脉为气管前筋膜的外层所包裹，因此血管和神经可以用钝性分离，然后结扎血管以免伤及神经。
（2）喉返神经：喉返神经是下颈部迷走神经的分支，进入喉内支配喉内肌。施行甲状腺手术时必须熟悉此神经的解剖位置以避免损伤。左右喉返神经的位置不完全一致。
左喉返神经由迷走神经发出后，绕经主动脉弓前方返回颈部，在气管食管沟中进入喉部。左侧的位置在甲状腺左叶的内后方，较右侧偏内且变异较少，它常位于甲状腺下动脉分支的内侧，神经上端向前发出一小支进入气管后壁。神经主干经环状软骨的上外侧和甲状软骨下角处穿入环甲肌进入喉部。
右喉返神经由右迷走神经在锁骨下动脉的前方发出，绕经该动脉的内侧端向上进入喉部。由于右喉返神经偏于颈部外侧，当向外牵拉颈总动脉时可能将神经下段也牵向外侧。右喉返神经起初位于颈总动脉的后方，在甲状腺下极处从颈总动脉内侧穿出，常位于甲状腺下动脉及其分支的外侧。与左侧相同，它也分出一小支进入气管，主干则经甲状腺后方向上，与左侧相对称进入喉部。极少数因胚胎期发育异常，该神经自甲状腺上极处发出，可不经回返而直接进入喉部。
喉返神经主干在未入喉以前也可分支，据对181个喉返神经的观察，喉外有2～5个分支者43例（傅志良，1963年），在极个别情况下分成网状，然后才进入喉部。这种现象可解释神经损伤后分别出现声带外展或内收瘫痪现象。
如果喉返神经在甲状腺最下动脉的前方经过，或包埋在甲状腺与气管粘连的筋膜中，则将甲状腺向前内方翻起时，动脉可将神经牵向前方。因此，在结扎、切断甲状腺下动脉及其分支或用手指作纯性分离，将甲状腺翻起时，有可能伤及喉返神经。行甲状腺次全切除时，均保留后部一薄片腺体，以避免损伤甲状旁腺和喉部神经。行甲状腺全切除术，无疑增加了神经损伤的机会。
喉返神经可在喉内或在喉外区分支，占67.52%。喉外分支大多数分为2支，分成3～6支者极少，且只有2主支入喉。其前支较粗，支配声带的内收肌，后支较细，支配声带的外展肌。当喉返神经受压或遭受损伤时，一般认为外展肌最早出现麻痹，其次为声带张肌。内收肌麻痹最晚，但3组肌肉也可同时受累，或病变发展到一定程度时可不再发展，如外展肌麻痹后，内收肌可幸免。
6.与甲状腺手术相关的淋巴解剖 甲状腺的淋巴引流比较丰富，附属淋巴结也较多。淋巴引流的方向一般伴随静脉，亦有一部分与静脉回流无关。根据其分布和甲状腺癌淋巴转移的情况，可将引流甲状腺的淋巴管和淋巴结分为4组。
（1）峡上、峡前和气管前淋巴结：位于甲状软骨前方与峡部上方之间的中线筋膜中。甲状腺前上部的淋巴引流汇入此组淋巴结，因此发生在此部的癌将转移到这组淋巴结。鉴于喉部淋巴亦引流至峡上淋巴结，此组淋巴结肿大并非甲状腺癌转移的特征。
（2）上极淋巴结：引流甲状腺上极。淋巴管伴随甲状腺上静脉引流至此，是一串位于颈总动脉分叉上下的淋巴结。转移癌最高可达下颌角后方腮腺内侧的淋巴结，向下达甲状腺外侧的淋巴结。
（3）外侧组淋巴结：引流甲状腺的外侧部分。淋巴管伴随中静脉经颈动脉鞘的前方或后方，靠近甲状腺下动脉而至外侧的颈部淋巴链，有时至颈后和锁骨上窝淋巴结。因此，甲状腺外侧肿瘤可扩散至颈中、下部或颈后、锁骨上淋巴结。
（4）下极组淋巴结：引流甲状腺下极和峡的下部。淋巴管先伴随下极静脉然后转向外侧，最后汇集于锁骨下静脉的内侧端，恰在颈内静脉与锁骨下静脉交界处的外侧。由于气管两侧淋巴管互相交通，下极癌细胞除可转移到同侧下极组淋巴结，也可转移到对侧。常有2～3个下极淋巴结靠近喉返神经，还有一个淋巴结位于胸导管末端后上方。
（5）胸导管及右侧淋巴导管：胸导管是体内最大的淋巴管，自后胸腔向上经上纵隔转向前外侧，流入左锁骨下静脉的后下端，紧靠该静脉与颈内静脉交界的外侧。
右侧淋巴导管的走行与左侧相似，但管径较细。处理低位甲状腺肿或下极转移淋巴结时要解剖上述区域。鉴于这两条淋巴管在下胸腔内有吻合支，因此，于上纵隔处结扎一侧淋巴管并无不良后果。如两侧均阻塞则可能引起乳糜胸或乳糜腹水。
7.与甲状腺手术相关的旁腺解剖 甲状旁腺的色泽、大小和形状变化较多，外形多呈椭圆形，偶呈梨形或球形，表面光滑，并有一薄的纤维囊，囊下有静脉网。甲状旁腺的大小因年龄、性别而异，每个质量为20～60 mg，多数为35～40 mg，也有小至10 mg者。由于含基质较少，甲状旁腺很软，形状因周围环境而异。如受甲状腺挤压可呈薄饼状，如受血管牵拉可呈长圆形，如嵌入沟中可呈楔形。
甲状旁腺的颜色与其上皮细胞和脂肪组织的比例有关，青年人含脂肪较多故呈金黄色，随年龄增长，所含脂肪组织日渐减少，故显出上皮细胞所固有的棕色。由于甲状旁腺含基质甚少，易于擦破受伤。钳夹后包膜下可形成血肿，血液扩散后使腺体变成桃仁色，极易与甲状腺相混淆。
识别甲状旁腺有时比较困难。沿甲状腺上动脉近上极的脂肪垫常被误认为甲状旁腺。甲状旁腺数目不一，通常有4个（武义鸣，1958年），左、右各2个，与甲状腺后侧有密切关系，下2个甲状旁腺可远离甲状腺下极而进入纵隔。上甲状旁腺位于上极和甲状腺下动脉之间，一般在甲状腺的后侧。下甲状旁腺的位置变异较多，约80%在下极后侧或附近。有的甲状旁腺嵌入甲状腺中下1/3后侧的沟中，并覆以筋膜和血管，因而易与甲状腺组织一并被切除。(https://www.daowen.com)
甲状腺手术中如何保护喉返神经
1.主动暴露喉返神经 1938年Lakey首次提出甲状腺手术中常规暴露喉返神经，以降低神经损伤率，学界对此至今仍存在争论。学者们在文献中曾提出过各种保护喉返神经的方法，一些外科学者主张保护喉返神经解剖区域的方法。喉返神经最容易遭受损伤的位置是在甲状软骨下角与神经跨过甲状腺下动脉之间的部位，特别是在其行程的上1/3，甲状软骨下角前方、下咽缩肌下方的喉返神经入喉平面处。喉返神经暴露方法有3种径路：①从甲状腺下动脉径路；②由甲状软骨下角径路；③由峡部向气管食管沟径路。其中，甲状腺下动脉径路是暴露喉返神经最常用的方法。虽然二者的关系不恒定，但神经必定在甲状腺下动脉深面、浅面或其分支之间通过，喉返神经容易寻找，费时少。如找不到喉返神经，而解剖层次正确，则应考虑喉返神经是否有变异。
从甲状腺下动脉径路暴露喉返神经时应注意：①甲状腺下动脉在甲状腺中下1/3处与喉返神经交织，该部位软组织疏松，容易解剖，视野清晰，是暴露喉返神经的最好部位；②寻找喉返神经时不宜过分向气管侧翻转，否则容易引起神经位置的变化，造成寻找困难甚至损伤；③术中在应用高频电刀或电凝设备时，避免紧贴喉返神经操作，以防热传导作用对喉返神经造成损伤；④术中喉返神经显露即可，不宜刻意剔光神经周围的组织；⑤对甲状腺肿瘤较大者，要考虑到喉返神经位置的移位；⑥无论局部麻醉或颈丛麻醉，患者会出现疼痛或气管牵拉等不适感，有时由于患者配合欠佳而影响手术的操作，故手术宜在全身麻醉下进行。因术中解剖并显露喉返神经，故不必观察患者的嗓音变化。笔者在实践中体会到，直视下解剖暴露并保护喉返神经全过程，要比保护其解剖区更有效。
根据临床解剖观察，甲状软骨下角是寻找喉返神经入喉段比较可靠的标志。甲状软骨下角在术中可沿甲状腺左、右叶后缘触得。在下角下方5 mm处，用蚊式钳分离疏松组织均可见喉返神经为甲状腺外侧韧带所包绕。
一般可按“Simon三角”关系寻找喉返神经，即颈总动脉位于外侧，甲状腺下动脉位于上方，其内侧方则为喉返神经。但有学者认为，喉返神经与甲状腺下动脉的位置变异很大，不能完全以甲状腺下动脉作为寻找神经的可靠标志。
2.在最常见的三个操作区中寻找喉返神经
（1）甲状腺下极区：解剖研究观测结果表明喉返神经与下动脉的交叉位置不恒定。虽然大部分（占89%）在下极之上，但在下极之下或在下极平面者也时有出现，手术中在结扎动脉时，稍不留意就极易误伤神经。依据“Simon三角”并结合喉返神经在平甲状腺下极处的横径平均为1.9 mm，此数值与交感干、迷走神经主干的横径有明显区别，可依此迅速、准确地找到喉返神经。
此外，该“三角”的边界标志明确，显露颈总动脉和甲状腺下动脉后，在“三角”的第三边可定出喉返神经的大体位置，然后根据深度测量数据即可找到。左侧喉返神经距测量平面的深度为（10.4±2.0）mm，右侧为（12.0±2.0）mm，两侧差别具有高度显著性（P＜0.001 ）。提示手术中寻找右侧喉返神经时，其解剖深度应大于左侧。未达所述深度则难以找到该神经。若正确位置、深度仍找不到，则应考虑神经的变异情况。上述方法可给需要暴露或游离喉返神经的颈部手术提供可靠依据。
（2）环甲关节区：喉返神经在入喉前常有分支，且与甲状腺悬韧带最上部关系密切，为了避免在游离腺上极时损伤喉返神经，可用两种方法来确定位置。①可以喉结为标志来寻找辨认喉返神经。即从喉结最突点的水平线向后下方（33.0±5.0）mm就是神经入喉处。用此法可在分离腺侧叶之前就初步确定神经入喉平面。②在甲状软骨下角下方8.5 （4.0～14.0）mm处分开脂肪组织与甲状腺悬韧带寻找辨认神经入喉点。据报道，下角尖距喉返神经不超过10 mm，也有报道此距离超过10 mm者占14%，这可能因个体差异所致，提示临床应用时应加以注意。
在手术中，如果甲状腺下动脉解剖不清或阙如，在“三角”处寻找神经有困难时，可先在下角处解剖神经，然后再向下暴露神经全行程。由于神经入喉处临近下角尖，故在处理甲状腺上极时，游离范围尽量不超过甲状软骨下角平面。
临床上将喉返神经易损伤的地区称“危险地区”，指在甲状腺左、右两叶腺体背面，自喉返神经与甲状腺下动脉分支交叉处到环状软骨下缘水平，喉返神经进入喉的一段。为了保护喉返神经，手术时要注意：①除熟悉喉返神经与甲状腺下动脉的局部位置外，在结扎甲状腺下动脉时要远离腺体的背面，靠近颈总动脉结扎甲状腺下动脉的主干，不予切断。结扎前分离清楚喉返神经；②切除甲状腺时应保留腺体背面的完整性；③行囊外结扎，局部麻醉下施行手术，可重复检查患者的发音。
（3）腺体的后侧区：此处就是临床手术的“危险地区”所在。文献报道表明动脉与神经的交叉关系极为复杂，除了右侧神经位于动脉前方多于左侧、左侧神经位于动脉后方多于右侧外，无其他明显规律。尤其是被甲状腺下动脉分支所牵拉的喉返神经，容易被误认为动脉分支而被切断或结扎。
在结扎甲状腺下动脉时要远离腺体。据解剖观测，甲状腺下动脉弓形弯曲恒定存在，其最高点至神经与动脉交叉点的长度为14.6 mm。若手术时依据此值来确定结扎甲状腺下动脉的适当位置，则可避开神经与动脉交叉的区域，防止损伤喉返神经。
另外，喉返神经与甲状腺悬韧带的关系也极为密切。除大部分（95%）紧贴悬韧带后方上行外，有5.0%～8.7%的喉返神经穿过甲状腺悬韧带。因此在甲状腺手术中游离或翻转侧叶时，神经可随同被膜被牵拉而损伤，尤其是喉返神经穿过韧带的情况。另外，术中避免过深地游离腺体侧叶和保留悬韧带，是防止神经损伤的有效措施。
甲状腺手术中的一些技巧问题
1.甲状腺上动脉的处理及喉上神经的保护 分离甲状腺时应在甲状腺外科被膜和固有被膜之间进行，喉上神经在舌骨大角处分为内、外两支。内支与喉上动脉并行，穿甲状舌骨膜入喉，司声门以上喉黏膜的感觉，故术中切断悬韧带时注意紧贴甲状腺，保持喉肌完整，若分离中破损则可能损伤喉上神经内支，术后进食、水时发生呛咳。喉上神经外支细小，伴甲状腺上动脉后内方下行，支配环甲肌，若损伤可使声带松弛，发音低沉。故游离上极时先钳夹或缝扎甲状腺向下拉，用纱布“花生米”或直角钳沿甲状腺两侧向上推，左手食指紧靠甲状腺上极内或外侧作为指引，用直角血管钳紧贴甲状腺上极穿过甲状腺上动脉、静脉后侧清理干净血管周围结缔组织，推开喉上神经，穿7号丝线结扎甲状腺上动脉、静脉。然后吊起结扎线，于近端平行钳夹两把血管钳，必要时近端钳可以夹在甲状腺上极，于钳间切断，远端双重结扎，以防术后滑脱出血。如使用超声刀手术，暴露出甲状腺上极后，在上极处就用电凝模式慢慢向上电凝甲状腺上动静脉，来回数次约5 mm，然后在近端甲状腺侧用电切模式离断。近端钳不结扎作牵引，用“花生米”钝性游离上极达喉结水平。分离过程中少量渗血可用干纱条填塞，待处理完下极和峡部后再取出纱条，出血多已停止，无须结扎止血。
2.上甲状旁腺的保护 防止甲状旁腺损伤的关键在于对甲状旁腺形态特征和解剖部位的正确认识。甲状旁腺一般有2对，上甲状旁腺在甲状腺背侧，80%在喉结水平。在结扎甲状腺上动脉后，笔者认为最稳当的办法是钳夹上极的甲状腺作牵引，用“花生米”紧贴甲状腺组织向后推，至喉结水平即可见到淡黄色约绿豆大的甲状旁腺，将其推离甲状腺，并注意保留其供应血管，并于此平面下钳，将甲状旁腺置于切除线外。
3.甲状腺下动脉的处理和下甲状旁腺的保护 经典的教科书或手术图谱均介绍为了避免喉返神经的损伤而主张结扎甲状腺下动脉的主干。但笔者认为此操作除可引起甲状旁腺功能暂时低下外，更有可能在分离下动脉时一起将甲状旁腺结扎切除。下甲状旁腺的位置极不固定，有时位于下极的背侧，有时则在甲状腺下动脉的周围，或在锁骨上的脂肪组织内。最好在结扎甲状腺下动脉、静脉时紧贴甲状腺实质，剥离甲状腺被膜行囊内结扎，然后将血管钝性推离甲状腺，既可避免误扎喉返神经，又可避免损伤下甲状旁腺。其次，我们发现部分较大的甲状腺其下极形状特殊，呈“W”状。常有甲状旁腺隐藏在甲状腺两脚之间，对此必须将其间的疏松组织分离，在下钳时必须分别处理两脚，不可大块结扎一并切除。甲状腺下极的一切疏松组织均须保留。切除甲状腺后应常规检查切下的腺体，如有可疑或误切的甲状旁腺可将其种植在胸锁乳突肌内。
4.锥状叶的处理 保留锥状叶常为甲亢复发或结节性甲状腺肿复发的重要因素，故必须切除。最长的锥状叶可伸高至舌骨平面。一般先用钳夹住锥状叶向下拉，然后用直角血管钳紧贴锥状叶下方过钳，向上方推，过线于尖端结扎，近端切断，远端双重结扎。
5.峡部的处理 切断峡部时先于下方摸清气管位置，用钳分离直到看见白色的气管前筋膜，确定后用直角血管钳从气管表面向上钝性分离，若峡部较窄可一次过钳先结扎后切断。若峡部较肥厚而宽，我们主张用直角钳由下而上逐步挑起峡部甲状腺，使之与气管分开，然后用电灼慢慢灼断峡部（张开血管钳于钳间电灼，谨防烧伤气管），既能减少出血，又能缩短手术时间，同时用刀背锐性分离峡部腺体至气管两侧，暴露气管。
6.甲状腺癌颈淋巴清扫锁骨上窝时的注意事项 手术者必须鉴别锁骨上窝中引流上肢和引流甲状腺下极的淋巴结。引流上肢的淋巴结靠近锁骨下静脉的上方，而引流甲状腺下极的淋巴结则位于上述淋巴结的上后方。切除此处含癌细胞淋巴结时，应避免损伤引流上肢的淋巴管，否则可导致上肢淋巴水肿。
甲状腺内镜微创手术及其入路解剖
微创手术是21世纪外科发展的趋势。甲状腺外科疾病是临床常见疾病，100多年来手术基本采用依赖肉眼的开放直视下操作模式。传统的外科手术虽然创伤不大，但会在颈前留下一条手术瘢痕。且术后颈前区明显的手术瘢痕、粘连、感觉异常及吞咽不适感一直困扰着患者。随着人们生活水平日益提高，对生活质量的要求也越来越高，且甲状腺疾病女性发病率明显高于男性，使得对颈部美的要求在甲状腺手术中体现得越来越多，内镜下微创手术也就应运而生。
内镜甲状腺手术虽然切口位置及手术方法不完全一致，但都是利用内镜将手术图像放大，使手术更安全、手术切口微小化并隐藏起来，达到颈部美观的效果。但临床实践中，我们发现内镜下微创操作的手术创伤远比传统手术要大，仅仅是颈部切口微小化或无颈部切口。
1.内镜甲状腺手术发展简史 内镜甲状腺切除术首先由Huscher于1997年介绍，当时是将腹腔镜手术方法照搬到颈部，但因为颈部间隙狭窄，制造的手术空间小，手术操作比较困难，手术止血困难，中转开放率比较高，并不具备推广价值。1997年开始出现了两种不同的技术：颈部单一小切口径路和远程多隧道径路。
颈部单一小切口径路技术，由意大利Miccolli医师提出，后由日本和中国台湾学者做了一些重大改进。由于径路紧邻甲状腺，操作相对方便。其最大优点是创伤小。小切口进入，靠机械提吊直接在带状肌下建立工作腔室，无须CO2充气，操作既简单又安全。遇到难以控制的出血或其他意外时，还能随时延长切口转为开放式手术，因此，灵活性强，手术适应证较宽。缺点是术后颈部仍留有小瘢痕。
远程多隧道径路技术由英国医生Gagner首创，只不过其最先报道的是甲状旁腺瘤切除。1年后，日本学者率先报道了双侧腋前线三隧道径路甲状腺切除和乳晕胸骨前三隧道径路甲状腺切除。此类手术最大的优点是术后无瘢痕，彻底解决了颈前部美观问题。缺点是操作困难（远程隧道限制了器械活动），复杂且创伤大（隧道制备、CO2充气、颈阔肌下分离和横断带状肌），基于安全考虑，须严格控制适应证，故应用范围较窄。日本学者经过不断探索，创造性地将胸前壁皮下分离和颈部皮下空间结合，从而扩大了手术空间，满足了手术操作的需要。
2007年，Witzel等在人类尸体及活猪模型上成功实施经口底内镜甲状腺切除术，Benhidjeb等于次年首次将此技术应用于8例患者；之后又陆续出现了经口腔前庭入路内腔镜甲状腺切除术（包括单孔免气腹法及三孔法）。我国傅锦波等于2012年11月首次开展此手术，目前开展此手术的医院不多，手术案例较少。
2.内镜甲状腺微创手术现状 目前，内镜甲状腺切除术的手术方法主要有6种：①乳晕乳沟入路方法；②颈前小切口的腔镜辅助方法；③锁骨下途径；④腋窝乳晕入路方法；⑤腋窝入路方法；⑥经口入路。日本学者创立的乳晕乳沟入路是目前最理想、被采用最多的方法，其优点是美容效果好、颈部无瘢痕、符合现代服装的审美观。从前下方观察切除甲状腺，和开放手术形成的习惯基本相同，手术适应证范围广，可行甲亢和早期甲状腺癌切除手术；缺点是皮下分离范围比较大，乳沟处需要留下一个大于1 cm的小瘢痕。近年来经口入路的探索及开展越来越多，学者们发现其具有更多的优点。完全经口入路内镜甲状腺手术体表无可见切口，到达手术层面和空间需分离的创面较其他入路短而小，造成的创伤更小。
3.手术设备 高频超声刀是一种借高能超声振动使细胞快速崩解、组织失结构固化来实现切凝作用的新型外科刀具。此刀具切割效能良好，最突出的优点是止血稳固。高频超声刀的应用可很好地解决腺内分离时出血不易控制的难题，从而为Miccolli术式框架下的腺叶部分切除操作创造了必要条件，简化了手术的基本操作。这些新方法和方式不仅能较好地顺应单一径路狭小腔室环境，还使Miccolli术式手术的难度明显下降，临床实用性得到显著提高。
4.解剖学基础 经口入路内镜下甲状腺手术涉及口底及口腔前庭。口底是由口腔到颈前的组成部分，包括口腔黏膜、二腹肌前腹、下颌舌骨肌、颏舌骨肌、颈前筋膜、颈阔肌及皮肤。上述口底肌肉分左右两侧，在口底正中线两侧肌纤维并不相连，而是以疏松结缔组织相隔，其中无神经血管通过。经口底正中到颈部颈阔肌深面路径对口底无损伤，这为手术入路提供了解剖学基础。
口腔前庭重要结构包括面动脉、面静脉及面神经下颌缘支，这些结构均位于颈阔肌的深面、面部表情肌的浅面，并不紧贴下颌骨的骨膜。颏神经自颏孔穿出，向后上走行于下唇的表情肌之间，支配下唇。颏神经与下颌骨正中线间的距离为25.8 mm，颏神经与面动脉的距离为29.4 mm。紧贴下颌骨建立操作通道，可以避免损伤面动脉、面静脉、面神经的下颌缘支及颏神经在表情肌中的分支。在第一磨牙根部颊黏膜皱褶处（距下颌骨正中线＜30 mm）做切口，钝性分离至下颌骨骨膜表面，可避免对颏神经的直接损伤。
5.手术适应证与禁忌证 内镜甲状腺手术的适应证与术者的经验和手术熟练程度有直接关系。目前的适应证包括结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等良性疾病，Ⅱ度肿大以内的原发或继发性甲状腺功能亢进。对于Ⅲ度以上的甲亢、甲状腺疾病术后复发、过大的甲状腺肿瘤，目前仍然存在技术困难，建议在取得丰富的腔镜甲状腺手术经验前，暂时不列为手术适应证。有淋巴结转移需要行淋巴结清扫者、甲状腺肿块太大者（直径＞60 mm）应列为相对禁忌证。颈部手术史或放疗史、甲状腺肿块最长径＞50 mm，以及甲状腺炎、重度甲状腺功能亢进为手术禁忌证。对高分化的无包膜外侵犯的低度恶性、无淋巴结转移甲状腺癌手术尚存争议。
6.手术并发症 内镜甲状腺手术使用了电视放大监视系统，甲状腺周围的血管、神经、甲状旁腺等结构清晰可见，从而减少了术中损伤的可能。但由于颈部结构解剖精细、复杂，周围多邻近一些重要的神经、血管，且手术空间小，腔镜下操作具有相当难度，如果手术野有出血或渗血，上述结构很容易被掩盖而忽略，造成损伤，因此腔镜甲状腺手术也不可避免地存在一定的并发症。
与开放手术一样，内镜甲状腺手术的并发症也包括出血、切口感染、皮瓣损伤、皮下积液、气管损伤、喉返神经及喉上神经损伤、误切甲状旁腺致术后低钙血症、甲状腺功能减退、甲状腺危象，以及气体压力导致的CO2相关并发症等。由于入路涉及组织结构不同，经口入路可能的独有并发症还包括以下几种。①口底组织损伤：口底舌下中线没有大的血管神经，在此建立口底正中内镜通道并不会损伤重要的组织，如通道偏向两侧就可能损伤口底颏舌骨肌、下颌舌骨肌及二腹肌前腹。②面动脉、面静脉及面神经下颌缘支损伤：这些血管、神经走行并不紧贴下颌骨骨膜。因此，建立通道时只要紧贴下颌骨骨膜就可以避免损伤。③颏神经损伤：建立口腔前庭通道时唯一可能损伤的结构是颏神经，切口向后不超过第一磨牙根部、距离下颌正中线＜2.5 cm可避免颏神经损伤。Nakajo等报道全部8例患者术后超过6个月仍有口唇感觉异常，他们认为，术前螺旋CT检查颏孔定位、术中游离唇周应减少使用电刀和超声刀，尽量避免颏神经损伤。④牙齿损伤：术中使用牙槽、牙齿作为支点，过度用力可致牙龈、牙齿损伤。⑤唇周、口底肿胀：与术中游离面较大有关。找准空间、减少盲目游离，可减少术后肿胀的发生。⑥感染：由于口腔菌群较多，且难以做到皮肤式的消毒，经口径路将原本甲状腺手术的Ⅰ类切口变成了Ⅱ类切口，增加了感染机会。手术前1天及术后前3天应针对口腔菌群给予相应处理，以减少感染机会。
7.手术方法 手术选择全身麻醉，体位取头略后仰平卧位。
（1）颈前小切口入路：经前下颈部正中10～20 mm单一切口入路，切开中线后，借助机械提吊直接于带状肌下层次建腔，并借内镜进行显露。然后在镜下视野实施操作，压缩切口，减少翻瓣。使用内镜的好处：首先，能通过内镜深入和角度的转换，使一定角度内隐蔽区域的解剖结构得到良好显示；其次，能清晰地放大细节。据测算，以现用直径5 mm、长290 mm的30°广角硬镜成像，在常用基本视野条件下的镜下所见已是真实大小的4～6倍。并且，内镜本身就是照明充足的光源，可为操作提供适宜的术野亮度。镜下视野有远优于直视视野的清晰度和细节表现。因此，尽管径路和空间对器械回旋的限制性较大，但操作准确性却可以明显提高。
（2）经腋下入路：此手术方式由日本医生Ikeda Y等于2002年首次报道。手术时将肿瘤侧上臂外展，充分暴露腋窝后，做30 mm纵向切口。两端分别放置12 mm和5 mm的trocar，中间间断缝合防止漏气。在30 mm切口下方另做5 mm小切口放置第3个trocar。术中需向术野中灌注CO2，维持气压在6 mmHg左右。此入路优点在于：①手术瘢痕可在自然状态下被上臂覆盖，故美容效果好；②手术操作范围大，可进行中央组淋巴结清扫。此入路的不足在于：①由于腔镜是从一侧腋窝置入的，距离较远，通常只能进行单侧腺叶手术，不适合双侧腺叶全切除，尤其是在处理对侧腺叶上极和显露喉返神经时非常困难；②术中需要持续灌注CO2；③由于trocar位置较近，可造成器械的互相干扰，目前国外的学者多采取腋窝-乳晕入路来避免这一问题；④手术时需分离的区域较大，损伤较大，术后短期内患者前胸壁疼痛较为明显，甚至出现暂时性胸壁感觉异常；⑤若需中转手术则需颈部另行切口。
（3）经乳晕入路：此手术方式2000年由日本医生Ohgami M等首次报道。手术时术者站在患者的两腿之间，取双乳头连线胸骨旁做一10 mm切口，使用分离器钝性分离皮下手术区域。于切口内放置10 mm trocar，由此放置内镜及灌注CO2。在病灶侧乳晕上缘做一5 mm切口，此为辅助操作孔，放置抓钳。在健侧乳晕上缘做一10 mm切口，此为主操作孔，插入超声刀，使用超声刀分离出操作区域，进而完成手术。此入路优点在于：①手术瘢痕在双侧乳晕，胸罩即可遮盖，故美容效果很好；②可进行双侧腺叶手术。不足在于：①由于皮下分离面积大、创伤较大，术后皮下可能出现瘀斑、积液、水肿，疼痛较为明显，甚至出现暂时性皮肤感觉异常；②术中需要持续灌注CO2；③操作空间较小，且颈前肌常明显影响操作，也很难清晰显露喉返神经；④操作孔距甲状腺腺体较远，术中不能进行直接触诊；⑤操作距离较远，可能造成恶性肿瘤的种植转移；⑥中转率较高，且中转需在颈部另行切口；⑦不适合实性结节大于3 cm者，因为取出结节很困难。因此，该术式现已较少采用。
（4）经胸骨上窝入路：此手术方式由意大利医生Miccoli P于1998年首次报道，又称为minimally invasive video-assisted thyroidectomy（MIVAT）。经过10余年的发展，医师们利用该术式在世界范围内已经完成了数千例手术，包括单侧腺叶部分切除、双侧腺叶全切除以及中央组淋巴结清扫术等。手术时在胸骨切迹上方20 mm做一长15～25 mm的水平切口，从此切口置入内镜及手术器械。Miccoli等总结1 320例MIVAT时间：单侧腺叶切除为32.3 （20～120）min、双侧腺叶全切除术为44.1 （30～130）min、21例双侧腺叶全切除+中央组淋巴结清扫术为57 min。MIVAT手术并发症与传统手术无差别。Miccoli等提出手术适应证包括：①最大径＜3 cm的甲状腺结节；②有131I治疗禁忌证的Grave病患者，但要求甲状腺＜20 mL；③没有甲状腺炎病史；④颈部无手术史或放射史；⑤低危甲状腺乳头状癌。
（5）经口底联合口腔前庭入路：该术式由Thomas Wilhelm于2009年首先实施。手术于口底正中、左右舌下腺导管开口间纵行切开10 mm切口，从口底正中分离口腔黏膜，于两侧颏舌骨肌、下颌舌骨肌及二腹肌前腹间向颈部游离至颈前筋膜和颈阔肌深面，置入10 mm trocar及内镜作为观察孔，建立CO2气体空间，压力6～8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在口腔前庭左、右第一前磨牙根部切开颊黏膜5 mm，紧贴下颌骨向颈阔肌深面空间分别置入5 mm trocar作为操作孔。继续分离至甲状软骨以下后切开颈白线，分离颈前肌群，显露甲状腺进行手术。术中注意辨认并保护喉上神经、喉返神经及甲状旁腺。甲状腺腺体切除后用抓钳从口底中线切口取出。用可吸收线缝合口底黏膜切口及口腔前庭黏膜切口。
（6）经口底单孔入路：2010年由Karakas等首次成功实施该术式。该术式的口底切口与前述术式相似，于口底黏膜正中、舌系带前方、两侧下颌下腺导管开口之间纵行切开口腔黏膜，但切口较大（15～20 mm），置入单孔trocar后经 口底疏松结缔组织、患侧颏舌骨肌外侧、舌骨舌肌前方、舌骨上缘分离至甲状软骨外侧气管旁到达甲状腺上极区域。先离断甲状腺上极血管、向内上翻起甲状腺，显露喉返神经及甲状旁腺并予以保护，再完成内镜下甲状腺切除。由于经口底单孔入路需要钝性分离口底肌，对下颌舌骨肌有一定损伤，同时，手术空间小，术中操作通道与病灶角度需要不断调整头部位置才能完成手术操作，操作难度大且费时，需改进器械以满足手术要求。
（7）经口腔前庭入路：考虑到可能欧洲人下颌尖不利于在口腔前庭正中建立观察孔，王存川等结合中国人下颌扁平的特点，采用完全经口腔前庭入路内镜甲状腺切除术。该术式采用颈部伸直位，无须张口，于口腔前庭正中唇后牙前黏膜处切开1个长12 mm平行于门齿的横切口，钝性分离下颌及颏下皮下，并穿刺1个10 mm trocar，以4～6 mmHg的压力持续灌注CO2，在口腔前庭左、右第一前磨牙根部切开颊黏膜5 mm，紧贴下颌骨向颈阔肌深面空间分别置入5 mm trocar作为操作孔。继续向颈前方向的颈前筋膜及颈阔肌下方游离拓展空间；切开颈白线，推开颈前肌群，显露甲状腺，必要时经颈前皮肤丝线悬吊颈前浅肌群；完成腺体切除后标本装袋，经观察孔取出；口腔前庭黏膜切口用可吸收线缝合。
（8）经口腔前庭单孔入路：至喉水平，将颈阔肌游离出颈前带状肌，继续向胸骨方向游离至显露胸骨上切迹及两侧胸锁乳突肌，用悬吊技术建立免气体手术空间，经口腔前庭切口置入腔镜及操作器械进行手术。腺体切除后用可吸收线缝合切口。
（9）经舌下区三孔入路：尸体上进行的trocar安装实验表明，在使用常规腹腔镜手术器械的情况下，完全经舌下区三孔方案因空间过小，建立腔镜观察孔后无法安装其余操作用trocar，因而不具备可行性。目前亦未见有临床应用报道。
（10）内镜下腺叶切除：一侧甲状腺侧叶全切除的具体顺序是断峡部→分离上极→分离下极→分离外侧缘→分离背侧。腺叶背侧被膜区解剖为其中唯一的精细化操作步骤，要严格按紧贴腺体被膜分离、离断进出腺体的小血管的方式进行，以便能辨认分离保留甲状旁腺及喉返神经。以改良Halsted技术操作，不必刻意解剖喉返神经，一般只需在Berry韧带下方处稍加分离就能避开喉返神经。不过，当分离进行到背侧近中份时，应放慢速度仔细操作。此处神经的走行较浅，翻牵腺体时很容易将其带出气管食管沟。
切口放置胶条引流后，用1-0丝线间断缝合正中白线，再缝合切口皮下组织。皮肤用4-0可吸收美容线间断缝合。切口无须包扎，创口贴粘贴即可。