■气管切开术的手术入路解剖
气管切开术是耳鼻咽喉头颈外科最常见的急诊抢救手术，也是每个耳鼻咽喉头颈外科医师必须熟练掌握的手术操作。
气管切开术出现的临床并发症较多，包括术中出血、术后出血、术后皮下气肿、气胸、纵隔气肿、喉返神经损伤、食管气管瘘、术后拔管困难、术后气管狭窄等。造成并发症的原因多种多样，大多为手术操作不规范和解剖结构不熟悉所致。
充分了解和熟悉与手术相关的应用解剖学和掌握良好的手术技巧是避免并发症发生的关键。
与气管切开术相关的颈部应用解剖
1.与气管切开术相关的颈部标志
（1）甲状软骨：位于舌骨体的下方，成年男性在前方有明显的喉结，妇女及儿童则不明显，但也可摸到。甲状软骨上缘正中有一“V”形凹陷，称甲状软骨上切迹，是颈部正中线定位的重要标志，颈总动脉分叉也在此切迹的同一水平上。甲状软骨后方正对第5～6颈椎。
（2）环状软骨：位于甲状软骨的下方，二者之间有环甲膜相连。临床上常在此处做急救切开或用粗针头插入，解救窒息症状。
（3）胸骨上窝：又称胸骨颈静脉切迹，相当于第2、3胸椎水平。右侧胸锁关节后方有头臂干分叉，左侧胸锁关节后方则有左颈总动脉经过。
（4）颈段气管：在环状软骨下缘至胸骨上切迹之间的皮下均可摸到，当头后仰时尤为明显。一般位于环状软骨下方，气管最为表浅，距皮肤仅10～20 mm，渐往下则渐深，在胸骨上缘距皮肤40～45 mm处。
2.与气管切开术相关的甲状腺解剖 甲状腺由左右两叶组成，中间连以峡部，位于气管、食管的两旁和前方。正常位置在颈部环状软骨下缘，但亦可略低。左、右两叶的大小和位置并不完全对称，一般长约50 mm，宽约30 mm，厚约20 mm，右叶略大，上极较高，下极较低。两叶的上极较尖呈圆锥形，高达甲状软骨平面。下极较宽约处于第5气管环平面。
峡部连接两侧叶的中下部分，宽约13 mm，覆盖气管的第2、3软骨环。锥体叶较小，偶有阙如，一般位于峡部近侧叶处，以近左侧叶较多见。锥体叶向上伸延可高达舌骨，有时可与甲状舌管相连接。锥体叶位于颈部正中线的一侧。
3.与气管切开术相关的肌肉解剖
（1）颈阔肌：位于浅筋膜内，因位于皮下也称颈皮下肌。此肌不恒定，在人类不发达。它起自胸大肌和三角肌筋膜，向上内至口角并与口角区的表情肌纤维相连接，而另一部分纤维则编织于腮腺咬肌筋膜中。位于颈浅部的静脉要穿过此薄肌至深部静脉，故对促进浅静脉内血液流动或有一定的作用。
（2）舌骨下肌群：舌骨下肌群因位于甲状腺前面，故也称甲状腺前肌群。按层次一般可分浅、深两层，与气管切开相关的舌骨下肌主要有浅层的胸骨舌骨肌和深层的胸骨甲状肌。①胸骨舌骨肌：位于中线两侧，起自胸骨柄后面，止于舌骨体。②胸骨甲状肌：起于胸骨柄后面，上行经胸骨舌骨肌深面，止于甲状软骨之斜线。
4.与气管切开术相关的筋膜解剖 颈深筋膜包绕颈部结构如一封套。按深浅层次可分为浅、中、深层。
（1）颈深筋膜浅层：此层筋膜在上方附着于枕外隆凸，上项线、乳突底、颧弓和下颌骨下缘；下方附着于肩峰、锁骨和胸骨柄。
在舌骨下区，相当于甲状腺峡的水平，颈深筋膜浅层又分为浅叶和深叶。浅叶向下附着于胸骨柄和锁骨前缘；深叶又称肩胛锁骨筋膜，覆盖舌骨下诸肌，形成肌鞘，附着于胸骨柄及锁骨的后缘。深、浅两叶在两侧与包绕胸锁乳突肌的筋膜相连接。在甲状腺峡水平以上，两侧颈深筋膜浅层在中线上相交形成颈白线。
（2）深筋膜中层：颈深筋膜在胸锁乳突肌的深面分出中层。此层筋膜也称颈内筋膜，颈内筋膜又分成脏层和壁层。脏层包绕所有的颈部器官，即咽、食管、喉、气管和甲状腺。壁层上连舌骨，相当于胸骨角处移行于脏层与纤维心包相连；位于颈部脏器的前面和两侧，并贴连于舌骨下诸肌鞘的后壁。此层筋膜在外侧还形成颈部血管神经鞘，包绕颈总动脉、颈内静脉和迷走神经。筋膜在颈总动脉之前分为甲状腺前筋膜和气管前筋膜。
甲状腺前筋膜行于甲状腺上血管与甲状腺下静脉之前。疏松地包围甲状腺，此即甲状腺假囊，一般薄而透明，易于剥离。
气管前筋膜位于甲状腺的后外侧和气管的前面，并将甲状腺紧连于甲状软骨、气管、食管部位而起到固定的作用。在甲状腺的内上侧，气管前筋膜加厚，形成甲状腺悬韧带，将甲状腺连于环状软骨，起到悬吊的作用。(https://www.daowen.com)
（3）颈深筋膜深层：又称椎前筋膜，上连颅底，下至后纵隔移行为胸内筋膜。位于颈内各脏器的深面紧靠椎前肌肉（颈长肌，头长肌，前、中、后斜角肌）的浅面。在此筋膜的深面，有颈交感干膈神经和颈丛神经。在其浅面有颈部大血管。此筋膜组成颈血管神经鞘的后壁。在外下方，还形成锁骨上大窝的底，包被锁骨下血管和臂丛根，并随着大血管进入腋腔形成腋鞘。
5.与气管切开术相关的筋膜间隙解剖
（1）颈部筋膜间隙：系位于颈部各层筋膜之间或血管神经周围疏松组织之间的潜在空隙，含少量疏松结缔组织，抵抗力弱，为脓液易积聚之所。颈部筋膜间隙可以舌骨为界分为舌骨上区及舌骨下区。
（2）颈正中间隙：位于颈深筋膜浅层，椎前筋膜和两侧的颈血管神经鞘之间，其中含3个间隙。①甲状腺间隙：位于甲状腺的外侧，气管前筋膜的深面，其中含疏松组织、甲状腺动脉、静脉、喉返神经和甲状旁腺，是甲状腺手术的必经之处。②气管前间隙：位于颈内筋膜壁层与脏层之间，颈部气管的前面。向下与前纵隔相通。气管前间隙中的感染，可沿气管和颈血管神经鞘的前面蔓延至前纵隔；前纵隔的气肿，也可上行蔓延至此。间隙内有气管前淋巴结、甲状腺奇静脉丛、甲状腺最下静脉、甲状腺最下动脉和头臂干。小儿的胸腺上部也位于此间隙内。③内脏间隙：位于颈内筋膜壁层与脏层之间。中间有咽喉、颈段气管、食管、甲状腺和大血管。各脏器间包绕以疏松组织，便于各脏器（空腔脏器）的移动和扩张。此间隙上至颅底，下经后纵隔达膈肌。间隙中含有大量淋巴组织。此处如发生脓肿，可蔓延至后纵隔间隙。
6.与气管切开术相关的血管解剖
（1）颈前静脉：起自颏下部的浅静脉，在颈正中线两旁向下行，至胸锁乳突肌下份前缘处，穿入胸骨上间隙，经该肌深面汇入颈外静脉或锁骨下静脉。
由于颈浅部的静脉均位于浅筋膜内（即在浅筋膜与深筋膜浅层之间），主要的颈外静脉和颈前静脉多呈垂直走向，故气管切开时很少会伤及这些静脉。
（2）甲状腺下动脉：起源于锁骨下动脉的甲状颈干分支，在椎动脉和颈长肌前向上走行，然后在颈动脉鞘和交感神经干前面转向内侧。甲状腺下动脉从颈动脉鞘内露出时，开始弯向下方，达甲状腺侧叶的中、下1/3交界处转向内前方，分出数小支进入甲状腺包膜中。最上的小分支与上动脉的后侧支相吻合。
有1.5%～12%的甲状腺下动脉来自头臂干，亦可来自颈总动脉、锁骨下动脉、主动脉弓或胸廓内动脉。甲状腺最下动脉沿气管前壁向上直达峡部的下缘，或进入侧叶下极，行气管切开时应注意有无甲状腺最下动脉。
（3）甲状腺静脉：甲状腺下极附近有一支较粗的静脉或一组静脉流向外侧进入锁骨下静脉。甲状腺下极的血液经气管前外侧和后外侧的静脉流入头臂静脉。有些人的气管正中有一条接收两侧甲状腺下极和峡部血流的静脉。喉部分血流向下流入甲状腺包膜前的静脉，气管切开时极易损伤到这些静脉。甲状腺下静脉常从侧叶下极下行，分别注入左、右头臂静脉，有时两侧下静脉汇合成单干，向下注入左头臂静脉，有时两侧下静脉在气管前先形成甲状腺奇丛，气管切开时需加注意。甲状腺中、下静脉均无动脉伴行。
7.与气管切开术相关的神经解剖
（1）喉返神经：左、右喉返神经在颈部的走行有所不同。①左喉返神经：由迷走神经发出后，绕经主动脉弓前方返回颈部，在气管食管沟中进入喉部。左侧的位置在甲状腺左叶的内后方，较右侧偏内而变异较少，它常位于甲状腺下动脉分支的内侧，神经上端向前发出一小支进入气管后壁。神经主干经环状软骨的上外侧和甲状软骨下角处穿入环甲肌进入喉部。②右喉返神经：由右迷走神经在锁骨下动脉的前方发出，绕经该动脉的内侧端向上进入喉部。由于右喉返神经偏于颈部外侧，当向外牵拉颈总动脉时有可能将神经下段也牵向外侧。右喉返神经起初位于颈总动脉的后方，在甲状腺下极处从颈总动脉内侧穿出，常位于甲状腺下动脉及其分支的外侧。与左侧相同，它也发出一小分支进入气管，主干则经甲状腺后方向上，与左侧相对称进入喉部。极少数因胚胎期发育异常，该神经自甲状腺上极处发出，可不经回返而直接进入喉部。
如果喉返神经在甲状腺最下动脉的前方经过，或包埋在甲状腺与气管粘连的筋膜中，在行气管切开时如甲状腺峡部宽大，又存在上述情况，则在结扎甲状腺最下动脉时损伤喉返神经的概率大大增加。
8.与气管切开术相关的颈段食管解剖 颈段食管在梨状隐窝下方食管入口处，其前壁就与气管的膜性后壁紧密依附，食管壁厚3～4 mm，从内到外依次为黏膜层、黏膜下层、肌层及外膜层。
气管切开术的技巧及注意事项
一般情况下取仰卧位，垫肩，头后仰，保持正中位。一般采用局部麻醉，用1%普鲁卡因或利多卡因做颈前皮下及筋膜下浸润。急诊情况下如条件容许可先行气管插管后再行切开术。
可采用纵向切口或横向切口，原则上常规采用正中位纵向切口，从环状软骨下缘至胸骨上窝上一横指处。沿颈白线纵向分离至颈深筋膜中层，见到两侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。沿颈白线纵行钝性或锐性分离两侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。用拉钩将两侧肌肉以同等力量向两侧拉开。拉开带状肌后可见到颈深筋膜中层，切口上方为甲状腺峡部及下极，此时要注意甲状腺下静脉及甲状腺最下动脉就在中层下脂肪组织内。
切断峡部时先于下方摸清气管位置，用钳分离直到看见白色的气管前筋膜，确定后用直角血管钳从气管表面向上钝性分离，若峡部较窄可一次过钳先结扎后切断。若峡部较宽且肥厚，我们主张用直角钳由下而上逐步挑起峡部甲状腺，使之与气管分开，然后用电灼慢慢灼断峡部（张开血管钳于钳间电灼，谨防烧伤气管），既可减少出血，又能缩短手术时间，同时用刀背锐性分离峡部腺体至气管两侧，暴露气管。
充分暴露气管前壁，但不要过多分离气管前筋膜及向气管两侧分离。“上不切1，下不切6”，即气管切开一般在3～5环，如果切 口位置切至第1气管环，容易伤及环状软骨，造成术后气管狭窄，低于第6气管软骨环，容易伤及头臂干等结构。用止血钳或气管扩张器撑开气管切口，迅速插入气管套管。观察是否插入气管内。