■视交叉与蝶鞍区

■视交叉与蝶鞍区

视神经（optic nerve）与视交叉分别位于颅前窝下方和颅中窝蝶鞍上方，外被覆脑膜，浸于蛛网膜下隙脑脊液内。蝶鞍区（sellar area）指颅中窝的蝶鞍及其附近结构。

视交叉区

1.视神经　按视神经所在部位可将其分为颅外段和颅内段：自视盘后方到视神经管内口（ internal orifice of optic canal）为颅外段，其中自视盘后方到视神经孔（视神经管外口，external orifice of optic canal）又称为眶腔段，自视神经孔到视神经管内口称为视神经管段。自视神经管内口到视交叉前缘为颅内段。

（1）视神经颅外段：此段视神经具有坚韧的硬膜，自视神经管内口骨壁向前伸到眼球巩膜并与之融合，形成包绕视神经的硬膜鞘。在视神经孔处视神经与硬膜鞘贴附紧密，视神经不能回缩。在硬膜下方蛛网膜、软脑膜包绕着视神经，浸于蛛网膜下隙脑脊液中。颅外段包括两段。①眶腔段：眶腔是前宽后窄与视神经管相续的锥形腔。眶腔外侧壁较坚固，其余各壁薄且半透明。顶壁为颅前窝底，前方有额窦，底部通上颌窦，内侧壁与筛窦相通。筛窦向后通蝶窦，向前通鼻腔。外侧壁前份为颖窝，后份为蝶骨大翼和小翼之间的眶上裂；下壁为颧骨，在侧壁与下壁之间为眶下裂。眶腔内眼球占前1/2，眼肌和脂肪占后1/2。眼肌贴于眶腔壁形成肌圆锥，后方起自视神经管外口和视神经硬膜鞘上的纤维环边缘，前方以带状腱膜止于巩膜。在眼肌和视神经之间充以脂肪，视神经眶腔段被保护在致密的蜂窝组织间隙内。②视神经管段：视神经管位于蝶骨小翼根部和蝶骨体之间，管的外口开于眶腔后内方，内口开于颅前窝底小翼根与鞍结节的侧方。视神经被覆3层膜：硬膜鞘、蛛网膜和软膜，和眼动脉一起自管内通过。视神经管内侧壁菲薄，为蝶窦和筛窦壁一部分。视神经与蝶窦之间骨壁厚度为0.1～0.4 mm，但也有少数情况无薄骨存在，在视神经与蝶窦之间仅有神经鞘膜和蝶窦黏膜相隔。

（2）视神经颅内段：视神经颅内段被覆着软膜，包围在蛛网膜下隙（视交叉池内）。在视神经管内口处视神经被硬脑膜反折形成的镰状皱襞所覆盖，此段为视神经膜部。在左、右视神经之间有视交叉沟和鞍结节（tuberculum sellae），当鞍结节隆起的高度超过视神经管内口处视神经水平时，经额入路进行垂体手术将受限制。

2.视交叉　视神经中来自两眼鼻侧半视网膜的纤维进行左右交叉，来自两眼颖侧半视网膜的纤维不交叉，这些交叉和不交叉的纤维有序地组成视交叉（optic chiasm ），在视交叉后续为视束，止于外侧膝状体。

视交叉和视神经颅内段均位于视交叉池内（ chiasmatic cistern ）（图9-25）。视 交 叉 池 上 面与终板池前下部相接，后下方与脚间池毗邻，前下方以鞍膈为界，前上方以鞍结节为界，两侧以一层蛛网膜与颈内动脉池相隔。视交叉池内除视神经、视交叉外，尚有眼动脉、垂体柄和供应视交叉和垂体柄的多个小动脉。

在视交叉前，左、右视神经内缘线延长相交所形成的角度称视交叉角，以锐角者居多。根据视交叉与鞍结节、垂体位置关系将视交叉位置分为3种：正常位、后置位、前置位。正常位占多数，后置位和前置位较少。视交叉正常位：视交叉位于鞍膈和垂体上面偏后，垂体前部不被覆盖。视交叉后置位：视交叉位于鞍背上方或部分位于鞍背后方，垂体完全位于视交叉前方。视交叉前置位：视交叉与鞍结节紧贴或位于鞍结节上方，鞍结节与视交叉前缘距离在2 mm以下，视交叉前置位将给经额入路鞍部手术带来困难。

3.视神经和视交叉的血液供应　视神经血液供应来自颈内动脉分支眼动脉。在视神经管内眼动脉走行于视神经下外方，并和视神经一起进入眶腔。视交叉血液供应主要来自大脑前动脉和前交通动脉。眼动脉颅内段发出分支供给视交叉前外侧部。视交叉中段和后下方有来自颈内动脉、大脑后动脉和后交通动脉的分支供血。

蝶鞍区

蝶鞍位于蝶骨体中部，前界为鞍结节，后界为鞍背（图9-26）。鞍结节和鞍背之间为下凹的垂体窝，容纳垂体。在鞍结节两侧的突起为前床突，鞍背两侧的突起为后床突，同侧前、后床突之间由硬膜形成的床突间韧带相联结。蝶骨体两侧有颈内动脉沟，颈内动脉海绵窦段由此处自后向前走行。蝶鞍两侧是海绵窦，蝶鞍下方是蝶窦。

1.蝶鞍（sellar）　蝶鞍的形态、大小及蝶鞍骨壁的厚度与垂体手术关系密切。蝶鞍形状自侧面观有弓形、椭球形、球形、“U”形、盘形和勺形等，随年龄增长球形和“U”形有所增加。鞍底形状在成年人多见中间有浅凹，其次是平坦的，少数可见中部有轻度上凸。蝶鞍具有3个骨壁：鞍前壁、鞍底和鞍后壁。

2.鞍 膈 （ diaphragm of sella）　为硬膜水平折叠而成，位于蝶鞍顶部。鞍膈自后床突上缘至鞍结节上缘或下方数毫米，附着点变化较大，可向前或向后倾斜。鞍膈一般周缘较厚、中间开口（鞍膈孔）处较薄，有些鞍膈阙如。鞍膈中间有圆形或椭圆形小孔，漏斗从小孔通过。小孔直径多为5 mm。当其直径大于5 mm或无鞍 膈时蛛网膜可下陷到鞍内，这可能是空蝶鞍形成的前提，在经蝶鞍手术时无屏障作用、易损伤鞍上结构。(https://www.daowen.com)

3.垂体（hypophysis）　正常成年人垂体质量约750 mg，男性的为350～800 mg，女性的为450～900 mg。后叶较小，仅占垂体质量20%左右。妊娠期前叶逐渐扩大，一般可达1.05 g，分娩后3个月质量迅速下降。垂体形态和大小在个体间有差异，一般宽大于长和高，呈蚕豆形，也有长、宽、高基本相等的方形、球形，少数为不规则形。垂体上表面也有凸凹，如鞍膈孔较大时垂体表面呈凹状。有些垂体侧方被两侧扭曲的颈内动脉压迫，使垂体表面呈三角形或垂体侧方出现舌状隆起。当舌状隆起超出颈内动脉背部时应在垂体手术时给予充分重视。垂体前、下、后部形态与垂体窝相关部位基本一致。垂体侧方无骨壁，而是海绵窦软组织，两侧颈内动脉有结缔组织桥索与垂体的被膜相连接，因而垂体宽度难以通过X线检查确切判断，一般认为鞍背或鞍底宽度与垂体宽相近。垂体高度与鞍深并不完全一致，有些垂体高度仅位于鞍深1/2或更低，垂体并不完全充满蝶鞍。垂体柄和垂体共同包裹在一个单层薄膜内，此包膜为垂体囊，该膜伸入垂体，并构成垂体前、后叶之间界膜。包被垂体的硬膜内有海绵间静脉窦，分别位于垂体前、后、下方，其中以垂体前方海绵间静脉窦出现率最高，其窦腔大小也不一致。垂体窝底部交织成网状的巨大静脉窦和垂体前方静脉窦在经蝶鞍入路垂体手术中不可忽视。

4.蝶窦（sphenoidal sinus）　根据蝶窦气化程度可分为甲介型、鞍前型和鞍型3种。甲介型特点：窦腔小，尚未扩展到蝶骨体中，在窦腔与蝶鞍之间骨壁厚度至少10 mm，此种蝶窦常见于12岁以前儿童。鞍前型特点：后壁位于鞍前壁垂直面以前，即鞍底不在窦腔内。鞍型特点：窦腔扩展至整个蝶骨体，向后突入斜坡。成年人鞍型最多，其次是鞍前型。经蝶窦进行垂体手术时鞍前壁和鞍底骨质及其厚度极为重要。蝶窦腔前方有蝶窦口，左右各一，分别与左、右鼻腔相通。蝶窦的形态、大小很不一致。蝶窦腔很大时窦壁很薄，周围的某些结构在窦壁上形成隆起、凸向窦腔内。这些隆起的表面仅有一层薄骨（1 mm以下）或没有骨壁。如视神经管可在蝶窦前上部凸入窦腔，少数视神经管下方骨壁阙如，视神经仅以神经鞘膜和蝶窦黏膜与窦腔相隔。在此种情形下若手术不慎伤及视神经和眼动脉将造成视力障碍。颈内动脉虹吸部往往凸向蝶窦后上部，其中少数亦无骨壁。蝶鞍两侧颈内动脉相互靠近，其间距离为12 （4～18）mm，这个最小距离多数位于鞍结节之下，其次位于鞍底水平，因此经蝶窦打开鞍底时有造成大出血的可能。另外，三叉神经、上颌神经也有少数膨入蝶窦中下部。利用视神经、颈内动脉和三叉神经与蝶窦壁的关系，采用去掉相关蝶窦壁的方法，暴露相应的结构也将成为对这些结构进行手术的另一途径。视交叉、蝶鞍和蝶窦的关系如图9-27～31。

海绵窦区

海绵窦区（cavernous sinus region）是指海绵窦及其附近有关的神经和血管（图9-32）。

1.位置 海绵窦位于颅中窝蝶鞍两侧，是两层硬膜之间较宽大而不规则的腔隙，其中有许多纤维小梁把窦腔分成多个相互交通的小腔隙，形似海绵状。海绵窦前部至眶上裂，与视神经管和颈内动脉床突上段相邻；后部达颖骨岩部尖端，与颈内动脉管和半月节相邻；内侧壁与垂体、蝶鞍、蝶窦相邻；上外侧邻大脑颖叶，下壁为蝶骨，与圆孔、卵圆孔相邻。两侧海绵窦借海绵间静脉窦相连接。海绵间静脉窦按其与垂体的位置关系分为间前窦、间下窦、间后窦和基底窦。海绵窦前部与蝶顶窦相通，并借眼静脉与面部内眦静脉相通；海绵窦后部借岩上窦与横窦相通，借岩下窦与乙状窦和颈内静脉交通。它收纳眼上静脉、眼下静脉、大脑浅静脉、蝶顶窦静脉血，由岩上窦、岩下窦及颅底导静脉引流。

2.分部　海绵窦内结构复杂，临床上常把海绵窦分为前、中、后部。前床突以前区域为前部，后床突以后区域为后部，前、后床突间区域为中部。

3.结构　海绵窦壁分为5个面：上壁、后壁、内壁、外壁和下壁。自海绵窦中部行冠状位切开，切面上可见在外壁内自上而下依次是动眼神经、滑车神经、展神经（不在外壁）、三叉神经眼支和上颌支。动眼神经自小脑幕游离缘内下方、后床突侧方进入海绵窦外壁顶部，在窦内的位置接近窦顶，向前至窦的前端，穿外侧壁经眶上裂入眶。滑车神经进入海绵窦的位置紧靠动眼神经后外方，穿过窦顶进入海绵窦内，水平地沿着颈内动脉水平段走行于动眼神经和展神经之间。展神经跨过岩下窦达其前外侧，经岩蝶韧带下方穿后壁进入海绵窦，先在颈内动脉后升段外侧，继而在水平段下外方前行，经眶上裂入眶。展神经于颈内动脉后升段外侧变得扁平，且有少数分成2～5条神经根丝。三叉神经半月节深面恰位于颈内动脉管顶上方，故三叉神经半月节承受颈内动脉的搏动。三叉神经眼支于海绵窦外壁后下部进入海绵窦，向前上方走行至眶上裂。三叉神经上颌支后下部与海绵窦接触。

4.动脉　海绵窦内动脉是指颈内动脉及其分支。颈内动脉经颈内动脉管及破裂孔进入海绵窦，先向上达到后床突根旁，继而转向前方，在前床突内侧转向上方，穿出海绵窦前部上壁。海绵窦内颈内动脉部分称为颈内动脉海绵窦段。该段动脉按其形态又可分为后升段、后曲段、水平段、前曲段和前升段5个部分。自颈内动脉海绵窦段发出的分支动脉在颅内肿瘤、颈内动脉海绵窦瘘以及脑血管畸形等疾病的诊断和治疗中有重要意义，尤其在选择颅内血管造影和球囊导管术方面有较大意义。颈内动脉海绵窦段分支主要有3个：脑膜垂体动脉干、海绵窦下动脉和Mc Connell垂体被膜动脉。脑膜垂体动脉干（stem of meningeal hypophyseal artery）是海绵窦段颈内动脉最大、最恒定分支，主要起自后曲段顶壁。自干上发出3个分支：小脑幕动脉、脑膜背侧动脉和垂体下动脉。海绵窦下动脉（inferior cavernous artery）多数起自颈内动脉水平段外侧面，少数起自脑膜垂体动脉于或与小脑幕动脉共干。Mc Connell垂体被膜动脉出现率较低，多起自颈内动脉水平段内侧方，直接伸向鞍底前部硬膜内，在此处又分成前、后两小支，分别与同侧垂体下动脉和对侧同名动脉相吻合。颈内动脉海绵窦段分支大部分都与对侧同名动脉吻合，还通过脑膜支与颈外动脉相吻合，当海绵窦近端颈内动脉阻塞时该吻合支保证了丰富的侧副循环途径。