■桥小脑角与斜坡区

■桥小脑角与斜坡区

桥小脑角区（cerebellopontine angle region ）是指脑桥、延髓与其背方的小脑相交的区域。前界为颖骨岩部后面，后界为小脑前面，上界是脑桥和小脑中脚，下界是小脑二腹小叶。骨性结构包括内耳道、颈静脉孔、岩骨尖部和斜坡侧缘；脑神经包括三叉神经、展神经、面神经、中间神经、前庭蜗神经、舌咽神经和迷走神经；动脉包括小脑下后动脉、小脑下前动脉和内听动脉等。此区域解剖关系复杂，是侧颅底外科颌域的重点和难点之一。

斜坡区（clivus）位于颅后窝正中，是由鞍背到枕骨大孔的一条倾斜骨坡，表面十分平坦，从上到下依次为鞍背、蝶骨体后面和枕骨基底部。

桥小脑角区

1.骨性结构　主要由颖骨岩部后面组成，从外向内依次为外下方内淋巴囊裂及其底部前庭小管外 口，外上方弓状下窝（subarcuate fossa）、内耳道、内耳门内侧岩尖和斜坡侧缘。详见第2章“颖骨解剖”部分。

2.神经结构 桥小脑角内有三叉神经、展神经、面神经、蜗神经、前庭上神经、前庭下神经和中间神经穿过（图9-33～35）。

（1）三叉神经：位于小脑幕附着缘下向前外侧走行，越过岩骨嵴后进入Meckel腔，与半月神经节相连，向后下弯曲抵达脑桥旁，穿脑桥臂根部入脑。该段神经根实际是由半月神经节的中枢支组成，包括传导面部痛觉、温觉的大根，传导头面部轻触觉的中间根和执行三叉神经运动功能的小根。在脑桥侧池内上述3个根可被辨认，一般情况下三叉神经运动根黏附在感觉根前内侧上方，枕下入路时不易见到运动根。

（2）展神经：起于脑桥下缘桥延沟，位于面神经内侧（图9-36）。沿基底动脉外侧上行于脑桥与斜坡之间脑桥前池。越过岩下窦后急转向前，经岩床韧带、岩尖和鞍背三者之间的Dorello管进入海绵窦后部。在脑桥腹面走行时与小脑下前动脉关系密切。小脑下前动脉从该神经腹侧越过者常见，少数也自该神经背侧越过，可压迫展神经。展神经自脑发出进入蛛网膜下隙段，多数是单根，少数自脑开始分为上、下两根，在Dorello管入海绵窦前或后再合为单根抵达外直肌。

（3）面神经和前庭蜗神经：面神经包括运动根（即面神经根）和感觉根（中间神经，intermediate nerve ），前庭蜗神经包括前庭神经（又分为前庭上神经和前庭下神经）和耳蜗神经（图9-37，38 ）。面神经在桥延沟外端起 自脑干，中间神经、前庭神经和蜗神经依次在其后下方进入或离开脑干。在脑桥小脑池内面神经走行在前庭蜗神经前上方，前庭蜗神经在后下方，中间神经在两者之间。中间神经为面神经感觉根，单根占70%，自前庭上神经前上方分出，在内耳道内位于前庭上神经前方。少数呈多根，但在与面神经汇合之前先合并为单根。中间神经可分为3个部分：起始段为听神经一部分，在内耳门处面神经运动根贴在前庭蜗神经前上方凹槽内，中间神经夹于前庭蜗神经及面神经运动根之间；中间游离段完全在内耳道内者仅占15%，在脑桥小脑三角池者占85%；第三段与面神经合并走至内耳道底，走行于前庭上神经前方。

（4）舌咽神经：由延髓橄榄体与小脑小脚之间橄榄后沟出脑，位于面神经、前庭蜗神经根下方和迷走神经根上方。舌咽神经根丝向外侧走行并集合成干，其中感觉根位于背侧，运动根位于腹侧。经第四脑室脉络丛腹侧、绒球前面，最后通过颈静脉孔出颅。

（5）迷走神经：自延髓出脑，位于舌咽神经根下方，向外走行，经第四脑室侧孔脉络丛和绒球腹侧穿颈静脉孔出颅（图9-39）。

（6）副神经：延髓根起源于迷走神经核，于迷走神经根尾侧出脑，二者紧邻。副神经延髓根和脊髓根常合成一短干进入颈静脉孔后外侧部。

3.血管结构

（1）小脑下前动脉：小脑下前动脉（ inferior anterior cerebellar artery）绝大多数发自基底动脉，主要从下1/3段发出，起点与基底动脉形成一个向下开放的45°角。多数为1支，少数为2支，通常两侧对称。发出后向外侧斜行，在小脑中脚处形成桥臂袢，至绒球外上方弯向下内侧，形成一个凸向外的内耳道袢，最后分为内侧支和外侧支，分布于小脑下面的前外侧部，还发出分支至脑桥、延髓及第Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ对脑神经根及齿状核。小脑下前动脉与展神经起始段关系密切，动脉行于神经腹侧者占75%，动脉行经神经背侧者占10%，动脉穿神经根者占15%。小脑下前动脉与面神经及前庭神经关系也很密切，动脉位于神经根腹侧者占35%，位于神经根背侧者约占10%，穿两神经之间或面神经与中间神经之间者占45%，呈袢状围绕这两支神经者占10%。动脉袢顶位于内耳门处者或稍突入内耳道者占40%，袢顶突入内耳道的中、外1/3交界处者占50%，袢顶达内耳道全长一半以上者占10%。

（2）迷路动脉：迷路动脉（labyrinthine artery）细长，通常为小脑下前动脉分支，也可发自基底动脉下段、小脑下后动脉或副小脑下前动脉。走行于前庭蜗神经和面神经腹侧者占75%，伴行于两神经之间者占15%，位于前庭蜗神经和面神经背侧者占5%。从内耳门前内方与面神经之间入内耳道，在内耳道前内侧壁与面神经之间向外行进，然后经面神经深面潜入前庭蜗神经前上面凹槽中。在此，除发出分支至神经外，主支继续向内耳道底方向行进，穿内耳道底入内耳。

（3）小脑下后动脉：小脑下后动脉（ inferior posterior cerebellar artery）与第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对脑神经位置关系极为密切。背侧型：动脉前段和外侧段位于神经根背侧，约占25%。腹侧型：动脉位于神经根腹侧，约占15%。穿神经根型：尾袢穿行于第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对脑神经根之间，约占60%。根据穿过神经根的不同，此型又可分为穿副神经根根丝者，占20%；穿副神经与迷走神经根之间者，占15%；穿迷走神经根根丝者，占10%；穿舌咽神经与迷走神经之间者，占5%。

（4）引流静脉：桥小脑角区多数静脉引流到岩上窦。岩静脉又称Dandy静脉，是一粗短干，起源于脑桥小脑角池，由来自脑桥、小脑半球、脑干和第四脑室的许多属支汇合而成。汇合点位于三叉神经感觉根背侧者占65%，位于绒球外侧者占25%，位于小脑水平裂者占10%。通常在三叉神经下方向前外走行，正好在内耳门上方、三叉神经外侧注入岩上窦。(https://www.daowen.com)

（5）乙状窦和岩下窦：前者从横窦沟外端沿颖骨乳突部延伸到颈静脉孔，后者从颖骨岩部尖向下沿岩枕裂延伸到颈静脉孔。乙状窦沟上曲与颅外面及外耳道后壁位置关系极为密切。

4.内耳道解剖　内耳门位于颞骨岩部后面，向外方走行，前上方与三叉神经压迹相邻，后下方为颈静脉孔，内侧为小脑和脑干，是面神经和前庭蜗神经出入颅腔的孔道。内耳道内含有面神经、前庭蜗神经和迷路动脉，迷路动脉多为小脑下前动脉内耳道袢的内耳道前段或内耳道段发出的终末动脉，非常细小，走行在面神经和前庭蜗神经前上方，还可分为2～3支供应耳蜗和前庭。

前庭蜗神经分为前庭神经和蜗神经，面神经干位于它们前上方。在内耳道底，面神经、蜗神经和前庭神经分支分别通过相应孔区进入内耳。

内耳道底（fundus of internal auditory）被一有筛状小孔的骨板封闭（图9-40），此处被一横嵴分为上下两部，上部又被一垂直骨嵴分为前后两区。前上方为面神经区，是面神经管入口处；后上方为前庭上区，有数个筛状小孔，壶腹神经通过上方小孔至上、外半规管壶腹嵴，椭圆囊神经（utricular nerve）通过下孔至椭圆囊斑（ macula of utricle ）。横嵴下部前内侧为蜗区，有螺旋状排列的小孔，蜗神经由此进入耳蜗；横嵴下部后外侧为前庭下区，前庭下神经由此到球囊斑（macula of saccule）。

5.颈静脉孔区　颈静脉孔（jugular foramen ）为岩枕缝后端不规则的裂孔，是枕骨和颖骨岩部之间的骨间孔，由前外侧的颖骨岩部和后内侧的枕骨围成，中国人一般右侧孔较大。颈静脉孔内口为前内侧端小而后外侧端大的梨形，其前外侧缘位于上方，形成颖骨岩部的下缘，由颈静脉裂、颈静脉棘、锥状窝（耳蜗导水管开口）、岩枕裂构成；后内侧缘位于下方，由枕骨颈静脉裂、窦颈静脉棘和岩枕裂后端构成。颅外口为椭圆形或圆形，其外侧界为环形鼓后板，内侧界由与鼓后板呈90°的骨板构成，由该板伸出围成锥状窝的两个嵴：向前倾斜的锥动脉嵴和向后倾斜的颈动脉嵴。

（1）分区：出入颈静脉孔的结构有颈内静脉、岩下窦及枕动脉脑膜支（meningeal branches of occipital artery ）、咽升动脉脑膜支（meningeal branches of ascending pharyngeal artery）和第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对脑神经等重要结构。经典的解剖学教材将颈静脉孔分为3部分：最前方为岩下窦后部，汇入颈内静脉；中部为第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对脑神经穿行；最后方为颈内静脉和枕动脉脑膜支及咽升动脉脑膜支穿行。影像学上分为两部分：较大、居后外侧的血管部和较小、居前内侧的神经部，两部中间由纤维或骨桥分开。前内侧神经部有岩下窦和舌咽神经通过，后外侧血管部有颈静脉球、迷走神经、副神经、枕动脉脑膜支及咽升动脉脑膜支通过。

颈静脉孔内岩下窦位于其前部，乙状窦位于后部，舌咽神经、迷走神经和副神经行经其中部。覆盖在颈静脉孔上的硬脑膜向孔内延续形成2个孔道：一个为舌咽道，在神经部内，呈漏斗状，内大外小，其中有舌咽神经通过；另一个为迷走道，在血管部内，位于颈静脉球前方偏内，形状似凹筛，道内径大，有迷走神经和副神经通过。舌咽道与迷走道之间有硬膜构成的隔膜，在两道的道口处硬脑膜皱襞呈唇样突起，自前外缘向后内方伸出，盖在道内的神经上。舌咽道口的硬膜皱襞较迷走道口的长而多见。

（2）颈静脉球（jugular bulb ）：颈内静脉在颈静脉孔处与乙状窦相延续，该处颈内静脉膨大形成向上隆起的球状结构向鼓室底突出，称为颈静脉球。球上端呈圆形，又称颈静脉球圆顶，位于颈静脉球窝（jugular bulb fossa）内。颈静脉球形态可分为隆起型和低平型。如果乙状窦位于乳突远后方，颈静脉球是乙状窦垂直段的直接延续，球顶位置很低；如果乙状窦向前移位、急弯曲成颈静脉球时，颈静脉球窝常很深，球顶位置常很高。当颈静脉球顶较低时鼓室底与静脉球之间骨质较厚，颈静脉球位置较高时颈静脉球与鼓室之间骨质较薄。颈静脉球与鼓室之间骨质可有缺损，颈静脉球突出于鼓室腔内，此时若行鼓膜穿刺或中耳手术常致大出血。

颈静脉球上方与外耳道内端、中耳、后半规管下部、前庭以及内耳道外端相毗邻；颈静脉球前方与颈内动脉、耳蜗导水管（cochlear aqueduct）、后组脑神经相毗邻；后方与乙状窦水平段相毗邻；内侧与枕骨基板相毗邻；外侧与面神经管乳突段相毗邻；颈静脉球下方移行为颈内静脉。岩下窦开口于颈静脉球前壁。自颅外入路颈静脉球解剖关系见图9-41，42。

斜坡区

斜坡上端（两侧颖骨岩部尖端连线水平）比较窄厚，幼年时该部位借软骨与蝶骨相联结，一般在19～20岁时此软骨结合全部骨化。鞍背之间为大脑脚和脚间窝，中部有一浅凹承托脑桥，其下承载延髓。

1.主要毗邻结构　斜坡背侧平坦，自下而上为延髓和脑桥。延髓腹面正中裂两侧的锥体和脑桥腹面宽大的横形隆起即脑桥基底部，斜卧于斜坡之上。舌下神经在延髓椎体（pyramid）与橄榄之间的前外侧沟出脑，与脊神经前根出脊髓部位相当；舌咽神经根、迷走神经根和副神经根自延髓侧面橄榄后沟及其向下的延线出脑；脑桥延髓沟内自内向外分别有展神经、面神经和前庭蜗神经根出脑；动眼神经自鞍背上前方脚间窝出脑。斜坡左右侧缘与小脑延髓外侧池、小脑脑桥池邻近，斜坡与脑桥、延髓之间的脑池为脑桥前池和延髓前池。因此，舌下神经和动眼神经分别与斜坡的尾端和头端邻近，展神经走行在脑桥前池中，舌咽神经、迷走神经、前庭蜗神经均走行在斜坡侧方的脑池内。

椎动脉（vertebral artery）入颅后由后下向前上走行到斜坡，在斜坡下端两侧椎动脉合成基底动脉（basilary artery ）。上行基底动脉全长约3 cm，起点一般在桥延沟中点，居左、右展神经之间，向上行于基底沟中。基底动脉在基底沟内上行，一般呈直线，亦有少数呈曲线行走或偏离基沟。基底动脉多为单干，少数呈双干或更多，此种变异在行该部位手术时值得注意。基底动脉自下向上发出3对较大分支，依次为小脑下前动脉、小脑上动脉（superior cerebellar artery）和大脑后动脉（posterior cerebral artery ）。其中小脑下前动脉在基底动脉上的起点可有变异，通常起于基底动脉的下1/3段，少数起于基底动脉上1/3或中1/3段。自基底动脉发出的脑桥支分布在基底沟两侧，少量自基底沟穿入脑桥或向外侧行走。

岩下窦在斜坡头端侧方，左、右侧颖骨岩缝与枕骨之间的硬膜内，它引流海绵窦，接收迷路静脉和局部静脉血，止于颈内静脉。基底窦（ basilar sinus）位于斜坡之上、硬脑膜之下，是一个宽阔的纤维小梁间隙，自斜坡向上延至鞍背。基底窦与蝶鞍两侧的海绵窦以及颖骨岩部的岩上下窦相通，其尾侧与椎静脉丛相交通。在基底窦内可见颈内动脉海绵窦分支即脑膜背侧动脉。该动脉穿海绵窦后壁，向上方攀斜坡侧缘伸向基底窦内，再发出小支与对侧同名动脉吻合。

2.分段　Sekhar将斜坡分为3段：上斜坡、中斜坡和下斜坡。

（1）上斜坡（superior clivus ）：从鞍背及后床突到展神经穿经Dorello管处，包括岩尖、横跨岩尖的三叉神经。界限：外侧是位于海绵窦内的颈内动脉、神经、血管等结构，小脑幕裂孔，颖叶；后界是基底动脉及基底动脉向中脑发出的分支；前界是蝶鞍和蝶窦。

（2）中斜坡（mid clivus ）：从Dorello管到颈静脉孔神经部，包括第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对脑神经。界限：后界为基底动脉及其分支、椎基底动脉结合部、脑桥；外侧界包括岩尖，第Ⅶ、Ⅷ对脑神经；前界为鼻咽部和咽后组织。

（3）下斜坡（lower clivus ）：从第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ对脑神经到枕骨大孔下缘，包括枕髁、舌下神经管。界限：后界为椎动脉、桥延结合部、延髓上颈髓结合部；外侧界为舌下神经、乙状窦、颈静脉；前界为鼻咽部和咽后组织。