■颅脊交界区

■颅脊交界区

颅脊交界区（craniovertebral junction）由枕骨、寰椎、枢椎及其韧带共同组成，是颅脊交界的通道。耳鼻咽喉头颈外科治疗颅脊交界区疾病较少见，主要为脊索瘤和鼻咽癌等，手术风险很高，常需多科联合手术。

骨性结构

1.枕骨大孔（foramen magnum）位于颅后窝中央，呈卵圆形。枕骨主要由4个部分组成：枕骨大孔前方的基底部（basal part ），后方的鳞部（squamosal part）以及两侧的髁部（condylar part ）。鳞部内面凹陷，中间为纵行枕内嵴，是小脑镰附着点。枕内嵴下端向两侧分开形成枕骨大孔后缘。枕骨基底部称斜坡，斜坡内面略向内凹陷，颅底外侧面咽结节（pharyngeal tubercle ）是重要手术解剖标志，是咽缝（raphe pharyngis ）附着点。成对的髁部位于枕骨大孔前半部，形成枕骨大孔两侧缘，向下的关节面与寰椎髁突相关节，内侧面的髁结节是齿状韧带附着点。舌下神经管（hypoglossal canal）是舌下神经出颅通道，位于枕髁上半部，从后向前、从内向外。髁窝（condylar fossa）位于枕髁后方，常有髁管（ condylar canal）开口，是髁静脉回流乙状窦的通道。

2.寰椎（atlas）　是第1颈椎（图9-45），与其他颈椎不同，寰椎没有椎体和棘突，由两边的侧块（lateral mass ）、短前 弓（anterior arch ）和长后弓（posterior arch）组成，相当于锥体的位置由枢椎的齿状突所占有。后弓侧外方有一骨沟穿行椎动脉，此沟有时变异为半孔或全孔状。侧块上方和下方各有椭圆形关节面，分别与枕髁和枢椎相关节，内侧结节是齿状韧带附着。侧块横突是许多肌肉附着点，体表可触及，是重要手术解剖标志，分别与颈内静脉、后组脑神经和椎动脉有重要的毗邻关系。寰椎横突孔（transverse foramen）位于侧块和横突之间，椎动脉经其达后弓上表面水平向内穿寰枕筋膜入颅，并形成椎动脉压迹。

3.枢椎（axis）　是第2颈椎（图9-46），形态较接近典型颈椎，突出特点是前方向上的齿状突（odontoid process ）。齿状突前方有光滑的关节面与寰椎前弓后方的关节面相关节（图9-47），其尖端有齿状韧带，两侧较为平坦的边缘有翼状韧带附着，根部后方有寰椎横韧带经过。枢椎横突较小，而横突孔较大，横突孔朝向外上与寰椎横突孔相呼应。

结构间连接

1.连接关系　枕骨和寰椎之间的连接主要依赖于两侧成对的寰枕关节和前后寰枕筋膜。枕骨和枢椎之间的连接主要依赖于覆膜、尖端韧带和成对的翼状韧带。寰椎和枢椎之间的连接主要依赖于4个滑囊关节、“十”字韧带、前纵韧带、后纵韧带和椎后弓之间的黄韧带。颅脊交界区的连接 见 图9-48，49。

2.关节　寰枕关节（atlantooccipital joint）由枕骨的枕髁和寰椎髁突及关节囊组成，位于枕骨大孔前半部两侧。

寰椎和枢椎之间的关节由4个滑囊关节组成：中间两个分别位于齿状突的前方和后方，两侧的两个则位于寰椎上下相对的侧块之间。前方和后方齿状关节的关节囊分别是独立的，前者位于齿状突的前方和寰椎前弓的后方，后者位于软骨覆盖的横韧带前方和齿突的后方。

3.韧带　寰枕前膜（anterior atlantooccipital membrane）位于枕骨大孔前缘和寰椎前弓上缘之间。寰枕后膜（posterior atlantooccipital membrane）位于枕骨大孔后缘和寰椎后弓上缘之间。覆膜（tectorial membrane）宽阔而强韧，是后纵韧带的头侧延伸，覆盖于齿状突和十字韧带后浅面，起自枢椎体后方，上达枕骨大孔前方枕骨基底部上部。尖端韧带（apical ligament）位于前寰枕筋膜和“十”字韧带之间，起自齿状突尖端，止于枕骨大孔前缘。翼状韧带（alar ligament）为强韧的圆索状韧带，起自齿状突上部两侧，止于枕骨髁内表面结节。横韧带（ transverse ligament）围绕齿状突后方连接两侧的寰椎侧块结节。横韧带坚韧而肥厚，其中部向上、下各发出一条纵行纤维束，上束末端止于枕骨大孔前缘，下束末端止于枢椎体后表面。横韧带与其发出的上、下束构成了“十”字韧带（cruciform ligament ）。前纵韧带（anterior longitudinal ligament）坚韧，为人体中最长的韧带，起自枕骨咽结节，向下经寰椎前结节和各椎体前面，止于第1或第2骶椎前面。后纵韧带（ posterior longitudinal ligament）细而坚韧，位于椎管前壁，起自枢椎，向上移至枕骨，向下依次沿椎体后缘达骶管，与骶尾后深韧带相移行。黄韧带（ligamenta flava）由弹性纤维构成，为弹性坚韧的黄色韧带组织，位于相邻两个椎板之间，寰枢椎间黄韧带位于其后弓之间。齿状韧带（ denticulate ligament）是一白色三角形纤维片，位于脊髓和硬膜之间。内侧缘成一连续的线，位于腹背脊神经根之间；外侧缘以三角形的纤维突附着在枕骨大孔周围硬膜上。头侧纤维突位于枕骨大孔水平颅内椎动脉起始部之上，尾侧纤维突位于颅内椎动脉起始部下方，两者之间的齿状韧带外侧缘与椎动脉、脊髓后动脉和第1颈神经根黏着在一起，术中难以相互分离。

神　　经

枕骨大孔周围的脑神经结构主要包括脑干尾部、小脑及第四脑室、头侧的脊髓、后组脑神经和上颈髓脊神经。

1.脑脊髓关系　延髓经枕骨大孔与脊髓相续，脊髓和延髓以第1颈神经根为界线，区分延髓和颈髓以第1颈神经根的腹侧根较为可靠，因为腹侧根的出现率几乎是100%，而背侧根则常常缺失。这一界限明确了位于第1颈神经根头侧的是延髓而不是脊髓占据着枕骨大孔。

2.脑神经　下4对脑神经（cranial nerve ）与枕骨大孔有着密切的解剖关系，枕骨大孔病变常侵及这些神经。形成副神经脊髓根（spinal accessory nerve）的神经根位于脊髓前后根丝之间，有时可达第7颈椎水平，其主干沿枕骨大孔的外侧缘后部椎动脉的后方由椎管入颅后窝，入颅后与延髓根合并经颈静脉孔出颅。

3.脊神经　枕骨大孔区周围的脊神经（spinal nerve ）根自脊髓发出后直接经硬膜孔达硬膜外。第1颈神经根是与枕骨大孔关系最密切的颈神经，恰好位于枕骨大孔下缘，与其他脊神经所不同的是其后根的组成。第1颈神经的腹侧根一般由4～8条神经根丝组成，出硬膜前腹侧根连同背侧根（如果存在）黏着在硬膜内椎动脉起始部的后下方，同椎动脉一起出硬膜孔后沿椎动脉切迹底部的前方达寰椎横突的外侧面下行与颈神经丛发生联系。第1颈神经根的背侧根远较腹侧根复杂，发出后于硬膜孔周围并入腹侧根（内或外），其组成与副神经脊髓根有密切关系。

血　　管

1.动脉　与枕骨大孔有关的大血管有椎动脉、基底动脉及其分支小脑下后动脉（posterior inferior cerebellar artery ）、小脑下前动脉、椎动脉脑膜支（meningeal branch ）、颈外动脉和颈内动脉。

椎动脉（vertebral artery）经过第2～6椎体横突孔以后，上升并向外偏斜穿寰椎横突孔，然后向后内侧绕寰椎侧块后方进入枕下三角，沿其内侧缘向前上穿枕骨大孔和寰椎之间硬膜和蛛网膜进入颅后窝，并在穿过硬膜处形成一厚的硬膜环带。在斜坡后方、脑干腹侧桥延沟附近两侧椎动脉汇合成基底动脉，其主要分支有脊髓后动脉（ posterior spinal artery ）、脊髓前动脉（anterior spinal artery）和小脑下后动脉和起自基底动脉的小脑下前动脉和椎动脉脑膜支。

颈总动脉一般在第3、4颈椎椎体之间分叉发出颈内动脉（internal carotid artery）和颈外动脉。颈内动脉发出后垂直上行，于颈外动脉后方、颈内静脉前内侧达颈动脉管外口，在颅底水平与颈内静脉一起包绕于颈动脉鞘的基部纤维之中，两者以颈动脉嵴分隔。动、静脉之间有外侧的舌咽神经和内侧的迷走神经、副神经和舌下神经。颈内动脉海绵窦段的脑膜垂体干的脑膜支供应枕骨大孔区硬膜血供。颈外动脉（external carotid artery）位于颈内动脉前方，其分支咽升动脉、枕动脉分支与枕骨大孔有关。

2.静脉　枕骨大孔周围静脉系统由三部分组成：硬膜外静脉组（extradural venous group）、硬膜内静脉组（intradural venous group）和硬膜静脉窦组（sinus group）。

硬膜外组包括椎静脉丛（vertebral venous plexus）和脊髓外静脉丛（extraspinal venous plexus ），两者之间有丰富的交通支。椎静脉丛由围绕深部肌肉和椎体的静脉丛包裹椎动脉周围而得名，脊髓外静脉丛由围绕椎管前后的脊膜外间隙静脉丛组成。

硬膜内静脉主要引流小脑下部、脑干周围、上部颈髓和小脑延髓裂。小脑下部及其周围脑干的静脉引流主要沿小脑蚓部表面向上注入窦汇下方，延髓前面及外侧面的静脉主要经脑桥小脑三角形成岩静脉注入岩上窦，两者之间以小脑延髓裂静脉相沟通。

硬膜静脉窦组包括边缘窦（marginal sinus ）、枕窦（occipital sinus）和基底静脉丛（basal venous plexus ）。边缘窦（marginal sinus）位于枕骨大孔周缘硬膜外，环绕枕骨大孔，并与基底静脉丛和硬脊膜外静脉丛相联系。枕窦（occipital sinus）起自窦汇（confluence of sinus ），沿小脑镰切迹下行，其下端向两侧分开与乙状窦或颈静脉球相接。基底静脉丛（basal venous plexus）位于斜坡区硬膜外，上达鞍背，下至枕骨大孔缘，两侧沟通两侧岩下窦，上接两侧海绵窦，下续枕骨大孔缘上窦。