■鼻内镜下泪囊造孔术的手术入路解剖

1975年Thornton首先打破了传统的慢性泪囊炎的典型手术治疗标准而首次开展了鼻腔泪囊造口术，从而避免了传统手术方法存在的缺点和带来的并发症。Siegert等（1996年）为了精确定位鼻泪管，采用了电光透照技术应用于鼻腔泪囊造口术中的鼻泪管定位，透过鼻腔内的光亮可以标记泪囊及鼻泪管的狭窄部位。近20年来，鼻内镜技术的发展使鼻腔泪囊造口术的手术入路更加简化和精确。

与鼻内镜下泪囊造孔术相关的解剖结构

泪囊窝位于中鼻道入口的前方，在筛骨嵴和上颌骨的下鼻甲嵴之间，略呈凹陷状，其内壁为鼻腔外侧壁的鼻丘气房，在鼻丘气房后部有一垂直走行的凸起骨棱，与上颌骨额突相对应，相当于前泪嵴在鼻腔外侧壁的投影位置，为泪囊窝的前界标志，泪骨较薄，与坚硬的上颌骨额突有明显的区分，泪囊窝的后泪嵴与眶纸样板交界处为泪囊窝的后界，在鼻腔外侧壁的界限标志为钩突的基部。

图10-86　鼻内镜下视神经管减压术的手术入路

UP.钩　突；MT.中鼻 甲；NS.鼻 中隔；AEA.筛前动脉；PEA.筛后动脉；ST.上鼻甲；LP.纸样板；OP.视神经隆起；SS.蝶窦；ON.视神经；ZA. Zinn腱环；
↑.蝶筛隔板；■.视神经眶口。

鼻内镜下泪囊造孔术的手术步骤(https://www.daowen.com)

手术入路的步骤如下。①制备鼻腔黏膜骨膜瓣：在平中鼻甲前端附着处、钩突前方弧形切开鼻腔外侧壁黏膜（长15～20 mm），至骨表面，翻起黏骨膜瓣，暴露上颌骨额突和泪骨内侧前部。②寻找泪囊：用枪状咬骨钳自下向上咬除泪骨前部骨质及部分上颌骨额突骨质，此时可分别暴露鼻泪管及泪囊内壁。为了准确定位，可经泪小点、泪小管导入探针进入泪囊，经内镜观察验证是否已将泪囊准确暴露。③用镰状刀或小圆刀切开泪囊内侧壁黏膜并将其向后翻起（注意尽量全长切开），此时可见有脓液流出，冲洗泪囊，修整鼻腔外侧壁黏骨膜瓣，用小银夹将泪囊内侧壁黏膜瓣及鼻腔外侧壁黏骨膜瓣固定在一起。

周兵对该手术方式进行了改良。第一步：将平中鼻甲前端附着处，钩突为后界的鼻黏膜麻醉后，以镰状刀做直径约为15 mm、蒂在上方的黏膜瓣，至骨表面，分离局部黏膜并将其向上翻转至嗅裂固定，暴露上颌骨额突及泪骨前部，此时可见两者之接合骨缝。第二步：用咬骨钳自上颌骨额突下部与泪骨接合处开始咬除上颌骨额突，上部较厚骨质可用骨凿或电钻磨除，分离泪骨前部并将其钳除，形成直径约为10 mm的骨窗，即可暴露泪囊内壁，微呈淡蓝色。为了准确定位，经泪小点、泪小管导入探针进入泪囊，经内镜观察可验证是否已将泪囊准确暴露。第三步：用镰状刀沿泪囊前缘切开，形成一蒂在后缘并翻转向后的黏膜瓣，与钩突前缘黏膜相贴。复位鼻腔黏膜瓣并覆盖上颌骨额突骨面。