■鼻眼部外伤处理的手术入路解剖
头面部外伤所致的鼻眼区域损伤由于外伤原因不同，可出现各种不同类型的外伤表现，如Le Fort Ⅱ型和Ⅲ型骨折、鼻根内眦部骨折、鼻骨和眶下缘内侧骨折、眼眶击出性骨折、眼眶击入性骨折、额筛眶复合体骨折、外伤性眶内气肿等，在临床处置时如何依据其解剖学特点进行操作，避免不必要的创伤，减少并发症的发生是每个临床医师必须考虑的问题。
鼻根内眦部骨折处置的手术入路解剖
鼻根内眦部骨折又称鼻眶骨折或鼻筛骨折，与Le Fort Ⅱ型骨折有密切关系。常见于鼻根部钝器伤或冲击伤，可出现鼻根部裂开伤或闭合伤，鼻骨与额骨鼻突断离，致鼻根凹陷，两侧鼻骨各向外侧移位，内眦韧带撕裂，双侧内眦距离增宽，多有泪囊和鼻中隔损伤，严重者可出现筛窦骨折和面部其他部位骨折。
外伤早期鼻根部下陷呈扁平状，内眦与鼻根间的谷形凹陷消失，内眦和泪阜的形状变为圆钝，伤侧睑裂缩短，双侧内眦间距增宽，触诊可及皮下气肿和骨擦感。数小时后因鼻根和眼睑反应性肿胀和淤血，上述体征被掩盖或忽视，但内眦间距增宽仍是诊断的依据。
临床上需了解的解剖要点有正常人睑裂的解剖构成、内眦韧带、内眦间距等的解剖。
1.睑裂 系一遮盖眼眶出口并垂于眼球前部的帘状结构，由皮肤、皮下组织、肌层、睑板和睑结膜等组成。眼睑一般分为上眼睑和下眼睑。有上睑、下睑、内眦、外眦、上泪点、下泪点、睑缘和睑裂等。
眼睑的皮下组织是较为疏松的结缔组织，伤后易水肿。肌层主要是眼轮匝肌和上睑提肌。眼睑皮下有结缔组织构成的睑板，呈半月形。上、下睑板的内、外侧端各合成水平走行的结缔组织带附着于眶缘，称内眦韧带和外眦韧带。睑板内有许多睑板腺，与睑缘成垂直排列，并开口于睑缘。睑板腺分泌油样液体，有润滑睑缘防止泪液外溢的作用。
上、下睑之间的裂隙称睑裂，也称眼裂。据冯葆华等（1964年）测量得中国成人的睑裂长度男性为（29.05±0.23 ）mm，女性为（28.13±0.23）mm。睑裂的内、外侧端分别称内眦和外眦。内眦呈钝圆形，附近有一微陷的空间，叫作泪湖，泪湖底上有蔷薇色的隆起称泪阜。上、下睑的内侧端各有一小突起，突起的顶部有一小孔，叫作泪点，是泪小管的开始处。
2.内眦韧带 位于内眼角水平位置，起自睑板内侧，分3支向鼻侧走行。其层次由浅至深分别为皮肤、内眦韧带前支、内眦韧带上支、泪囊及内眦韧带后支。内眦韧带前支与覆盖其上的皮肤之间有明显的纤维连接，上支深面、后支与泪囊表面筋膜贴合密切。
内眦韧带的前支是内眦韧带最表浅分支，切开皮肤后即可观察到前支由内眦韧带起点向鼻侧走行，呈明显的白色条索样止于泪前嵴，其上下缘及深面有眼轮匝肌附着。内眦韧带前支全程走行在上支浅面，与上支之间有纤维交叉且无明显间隙。
内眦韧带的上支是内眦韧带分支中最宽的分支，其厚度较前支薄。于泪囊表面筋膜浅面，由内眦韧带起点向鼻侧内上走行，呈扇形止于泪前嵴外侧缘及泪囊窝上端。
内眦韧带的后支位于泪囊平面，由内眦韧带起点向鼻侧走行，呈楔形止于泪后嵴缘。
3.内眦间距 上、下睑缘在睑裂的内、外端交接处形成内眦和外眦。内眦与鼻根之间有一谷形凹陷，使得鼻根与眼球之间有明显界限。两侧内眦之间的距离称之为内眦间距。内眦间距因人种的不同而不同。欧美人的正常内眦间距为32～34 mm，中国人的正常内眦间距为34～37 mm。
在处理鼻根内眦部骨折时，如为开放性伤口，清创时应尽可能保留皮肤、皮下组织、内眦韧带及碎骨片。将两侧分离的鼻骨上各打一小孔，用塑形后的钛板固定。再将结合在一起的两个鼻骨与额骨鼻突用钛板固定。将内眦韧带内端与泪前嵴的骨膜缝合，使其恢复原来位置。如为闭合伤，则应在鼻根正中线与眶内侧缘之间做一弧形切口，剥离骨膜显露出骨面并向深部剥离，直至显露泪后嵴。在内眦部皮下找到内眦韧带断端，用30号细钢丝穿于大号Keith弯形缝合针上。在对侧内眦部做同样切口并剥离显露泪后嵴，将伤侧的大号缝合针穿过泪后嵴后方的菲薄骨板，横跨鼻腔，在对侧泪后嵴的后面穿出，将细钢丝收紧固定，则内眦韧带断端即被固定于同侧泪后嵴的骨膜上。
鼻骨和眶下缘内侧骨折处置的手术入路解剖
鼻骨和眶下缘内侧骨折一般多为交通事故和钝器伤所致，外伤后可出现鼻出血和溢泪，鼻梁塌陷向对侧移位，下睑淤血肿胀，结膜下可见出血，检查触摸眶下缘内侧有明显的阶梯感和骨擦感，眶下神经分布区感觉消失。CT三维重建可清晰显示骨折情况。
在处理此类骨折时需要了解的解剖学要点主要有眶下孔及眶神经血管束的走行、眶下缘内侧的解剖毗邻等。
1.眶下孔 陈祖军对30具（60侧）头颅的眶下孔进行观测，眶下孔距眶下缘中点的垂直距离：左侧为（7.78±2.56）mm，右侧为（7.96±1.94）mm。眶下孔的大小：左侧横径为（4.7±1.0）mm，纵径为（3.56±1.18）mm；右侧横径为（5.13±1.28）mm，纵径为（3.62±0.56）mm。眶下孔的形态：椭圆形32例（左、右各为16例），占53.33%；圆形15例（左侧8例、右侧7例），占25%；不规则形13例（左侧6例、右侧7例），占21.67%。如检查出现眶下神经分布区感觉消失，说明眶下孔或眶下管受到骨折损伤。(https://www.daowen.com)
2.眶下缘内侧毗邻 上颌骨额突内侧与鼻骨相接构成鼻梁，眶下缘骨壁内侧为上颌骨眶板，上颌骨额突与泪骨眶突组成眶下缘内侧部，该处深部为泪囊窝。
手术复位时最好在全身麻醉下进行，可采用两种进路进行复位。一种由耳鼻咽喉科医师采用鼻内镜下上颌窦进路：从唇龈沟处切口，暴露上颌窦前壁，在内上方凿开上颌窦前壁，鼻内镜进入上颌窦内，吸出积血，找出眶下缘内侧骨折处，将复位器插入上颌窦内上方，用力向外上方顶，助手用手触摸眶下缘，直至骨折阶梯感消失。另一种可由眼科医师采用下睑睫毛下进路：患侧下睑睫毛下切口，分离眼轮匝肌，暴露眶下缘内侧骨部，将塌陷的骨缘用钩子提起复位固定。
眼眶击出性骨折处置的手术入路解剖
眼眶击出性骨折是指眼前部受到钝器撞击，眶内组织向眶尖部挤压，造成眼压急剧上升，压力传至眶壁，致使眶底薄弱处发生骨折，使眶内软组织，如眶周脂肪、下直肌和下斜肌等疝入上颌窦内，并被嵌顿。因此，也称为眶底爆折。由Smith于1957年正式将其命名为击出性骨折（blowout fracture）。
其临床表现为：①眼睑肿胀，皮下瘀血，结膜下出血，皮下气肿及眶内气肿等；②复视，为下直肌嵌顿于骨折缝隙中所致，双眼向上看时出现复视；③眼球下移，为眶内软组织坠入上颌窦内所致；④眼球内陷，因眶腔增大和眶内脂肪组织疝入上颌窦所致，但早期因眶内水肿、出血，反而出现眼球突出，待伤后数日反应消退后即出现眼球内陷；⑤眼球运动受限，为眼外肌周围结缔组织出血、肿胀导致神经功能障碍所致；⑥眶下神经分布区麻木，为眶下神经损伤所致；⑦视力障碍，发生率为20%～30%。
Cramer等（1965年）根据外伤的轻重，将击出性骨折的伤情分为5种类型。①线型：无骨折片移位。②天窗型：移位的骨折片常在内侧部保持连接，另一端突入上颌窦内，呈开启的天窗状。③嵌板型：骨折成为碎片，致眶底下坠如吊床状。④凿开型：骨折片落入上颌窦内。⑤脱落型：眶底全部脱离。
1.眶底的组成 眶底主要由上颌骨眶板和颧骨眶面组成，内侧尚有一小部分为腭骨眶突。眶底从内向外下倾斜，故眶底最低处位于其前外部3 mm的凹陷中。
2.眶下管、眶下孔 在上颌骨眶板与颧骨眶面之间为眶下沟。向后与眶下裂相连，向前构成眶下管，其外孔位于眶下缘下方约4 mm处，称眶下孔。内有眶下神经和眶下动脉通过。
3.下直肌（rectus inferior） 位于眼球下方，向前止于眼球赤道前方巩膜的下面。收缩时，牵拉眼球，使瞳孔向内下方转动，由动眼神经支配。
如诊断明确，待眶部肿胀消退后即可行手术治疗，松解已嵌顿的下直肌，回纳脱入上颌窦内的眶内软组织，并行眶底骨折复位。
眼眶击入性骨折处置的手术入路解剖
眼眶击入性骨折系眶外侧壁受到旁侧暴力冲击，位于眶外侧壁的额颧缝发生骨折，延续到眶下壁，冲击力量使上颌骨转动，致使一部分眶底向上旋转进入眶内。造成眶腔变小、眼球突出。往往可造成上颌窦外侧壁上部骨折，外眦韧带多有断裂。
临床表现为眼睑及颧部肿胀，眶周皮下淤血，眼球突出，外眦向外下方移位，外眦及颧部皮肤有损伤，严重者眶下皮肤感觉丧失。但视力、瞳孔反射、眼球运动以及张口和咀嚼功能基本正常。触诊眶下壁发现阶梯样改变。
手术可沿下睑缘切开，分离肌层至骨面，用骨膜剥离器插入颧骨弓下方，将下陷的上颌骨向前外方用力挑起，触摸眶下缘阶梯感消失即可。用钛钉和钛板将额颧缝骨折处固定。
额筛眶复合体骨折处置的手术入路解剖
所谓额筛眶复合体骨折是指颅面部外伤时由于额窦、筛窦和眼眶之间有密切的解剖关系，外伤后往往造成3个部位同时受累，临床上将此三个部位骨折统一命名为额筛眶复合体骨折。此类患者往往同时伴有颅底骨折、脑震荡、脑脊液鼻漏、鼻根部塌陷、鼻额角变锐、鼻额管损伤、鼻出血、内眦韧带断裂、泪器损伤、视神经管骨折等。