■外伤性视神经管骨折减压术的手术入路解剖
术入路解剖
颅中部及眉弓外侧部外伤可导致眶筛蝶窦广泛骨折、视神经挫伤和视神经周围血肿，继发视神经水肿、血液循环障碍和坏死，进而引起视功能严重受损，视神经减压术是目前治疗创伤性视神经病变的主要方法。以往手术入路有经颅、翼点和经眶等入路视神经管减压术，由于手术创伤大，现基本被经鼻入路视神经管减压术替代。经鼻入路视神经管减压术分为鼻外筛窦入路视神经管减压术和鼻内镜下视神经管减压术。
鼻外筛窦入路视神经管减压术的手术入路解剖
1.与鼻外筛窦入路视神经管减压术相关的解剖结构
（1）Dacryon点：此点是上颌骨额突、泪骨和额骨的交汇点，距眶上缘和眶下缘的距离分别约为16 mm和19 mm。
（2）额筛缝：在Dacryon点后方，筛骨纸样板上缘与额骨的结合处形成一条从前向后的骨缝，筛前动脉、筛后动脉常见于骨缝之间的筛前孔、筛后孔穿过。
（3）筛前孔：在Dacryon点后方约19 mm处，最常见位于额筛缝处，其次为额筛缝上方，极少数位于额筛缝下方，内有筛前动脉及同名神经穿过。
（4）筛后孔：在Dacryon点后方约34 mm，筛前孔后方15 mm处，最常见位于额筛缝处，其次为额筛缝上方，极少数位于额筛缝下方，内有筛后动脉及同名神经穿过。
（5）视神经管眶口：视神经管由蝶骨体和蝶骨小翼的两根包绕而成，其向外且稍向下走行，两侧呈倒“八”字形，筛后动脉到视神经管眶口的距离约5 mm。
（6）视环：视神经管眶口部有一狭窄且较厚的环状骨环围绕视神经，称为视环（optic ring ）。视神经管内侧壁厚度为0.21 mm，而视环内侧部厚度为0.57 mm，是视神经管最狭窄且骨质最致密的部位。
（7）Zinn总腱环：在眶口处，视神经管鞘膜厚度从颅口至眶口方向逐渐增厚，并与眼直肌腱及眶骨膜形成一个明显增厚的“环”，围绕视神经。
图10-82 右侧视神经颈内动脉三角（内侧面观）
SS.蝶 窦；PG.垂体；LP.纸样板；ON.视 神 经；ICA.颈 内动脉；OA.眼动脉；黑色→.视神经管眶口；白色→.视神经管颅口；△.视神经颈内动脉三角。
2.鼻外筛窦入路视神经管减压术的手术步骤 手术入路的步骤：①显露Dacryon点。②切除筛窦外侧壁，显露筛前、筛后动脉，以Dacryon点作为起始点沿着额筛缝向后分离，依次显露筛前动脉和筛后动脉，在筛前和筛后动脉之间的中后1/3处常可遇见筛中动脉（图10-82～85）。筛前、筛后动脉最常位于额筛缝处，其次为额筛缝上方，极少数位于额筛缝下方，因此，切除筛窦外侧壁范围的上界不应超过额筛缝，这样可以避免损伤前颅底和筛动脉。③显露视神经管眶口，继续沿着额筛缝向后分离寻找视神经管眶口，筛后动脉到视神经管眶口的距离约5 mm。④切除视神经管全程内侧骨壁周径1/2。⑤切开视神经鞘膜和Zinn腱环，在视神经眶口内侧壁和上壁交界处切开鞘膜，可以避免损伤位于视神经下壁鞘膜内的眼动脉，切开视神经鞘膜约10 mm可同时减压视神经颅口。
图10-83 右侧视神经颈内动脉三角（外侧面观）
CS.海绵窦；OA.眼动脉；ON.视神经；ICA.颈内动脉；△.视神经颈内动脉三角。
图10-84 Dacryon点、筛孔、视神经管眶口内侧缘与额筛缝的关系（左侧前外侧面观）
A. Dacryon点；B.筛前孔中点；C.筛中孔中点；D.筛后孔中点；E.视神经管眶口内侧壁；↓.额筛缝。
图10-85 眼眶上下缘与视神经管眶口的关系（右侧内侧面观）
EB.筛泡；FS.额窦；AEA.筛前动脉；PEA.筛后动脉；SS.蝶窦；MT.中鼻甲；ON.视神经；↓↑.眶上、下缘。
鼻内镜下视神经管减压术的手术入路解剖
随着内镜技术的发展，鼻内镜手术范围已超出鼻腔和鼻窦，向邻近区域如鼻眼区域、前中颅底和侧颅底等延伸。内镜宽敞的视野、图像清晰的特点以及经筛蝶入路的简捷使内镜下经筛蝶入路视神经减压术具有减压充分、创伤小和术后恢复快的优点。
1.与鼻内镜下视神经管减压术相关的解剖结构
（1）蝶筛隔板：后筛窦最后筛房与蝶窦之间的分隔称为蝶筛隔板，从鼻内镜下进入后筛窦最后筛房时，打开隔板即进入蝶窦腔。
（2）视神经颈内动脉三角：在蝶窦腔的外侧壁，视神经与颈内动脉在窦壁上有压迹，其相互间的解剖关系较为恒定，其顶点上方为视神经管颅口，前边是视神经管下壁即视柱，沿着前边可追踪至视神经管眶口，眼动脉在视神经下壁鞘膜内行走，后边是海绵窦段颈内动脉（图10-82，83）。
2.鼻内镜下视神经管减压术的手术步骤
（1）手术入路的步骤：①先行全筛切除术，切除钩突、筛泡，打开中鼻甲基板，完成全筛切除（图10-86A，B）。②切除部分蝶窦前壁，鼻小柱至蝶窦前壁距离约70 mm，打开并切除蝶筛隔板，进入蝶窦腔（图10-86C～E）。③定位视神经管眶口和颅口。视神经颈内动脉三角（OCT）或视神经颈内动脉隐窝（OCR）是一个重要的解剖标志（图10-82，83 ），其 出现率约66%，其顶点上方为视神经管颅口，前边是视神经管下壁即视柱，沿着前边可追踪至视神经管眶口，眼动脉在视神经下壁鞘膜内行走，后边是海绵窦段颈内动脉，各解剖结构关系恒定。当OCR不易辨认时，可先定位视神经管眶口，沿着纸样板向后找到上缘和下缘的交点为视神经管眶口（图10-86E，F ），然后根据视神经向内上的走行方 向定位视神经颅口。鼻小柱基底前缘到视神经管眶口和颅口的距离约73 mm和80 mm，可供术中参考。④切除视神经管全程内侧骨壁周径1/2（同鼻外筛窦入路）（图10-86F）。⑤切开视神经鞘膜和Zinn腱环（同鼻外筛窦入路）（图10-86G，H）。
（2）该手术入路的优势：该手术入路的特点是创伤小，由于只需小范围切除眶纸板和筛蝶窦即可，因此损伤组织少，术后不会产生眼球退缩等并发症。手术前要进行充分评估，如蝶窦和后组筛窦的发育情况，视神经管骨折的位置。
经鼻腔筛蝶入路视神经减压适用于视神经管内侧壁和下壁的骨折，对于外侧壁、上壁的骨折或蝶窦发育不良者宜采用经颅、翼点或经眶等入路。